Neuroblastom hos ett barn: symtom, prognos, behandling

Cancerpatologi hos barn är mindre vanligt än hos vuxna. Men de existerar. Vissa sjukdomar är karakteristiska endast för små barn. En av dem är neuroblastom. Ofta är sådana patologiska processer associerade med medfödda utvecklingsfel. I vissa fall beror de på genetiken. Neuroblastom hos ett barn anses vara de vanligaste tumörerna. De är maligna processer och ofta dödliga.

Vad är neuroblastom?

Neuroblastom hos barn är en tumör av odifferentierade celler. Det finns inga analoger av en sådan onkologisk sjukdom, eftersom denna typ av cancer har unika egenskaper. Bland dem är:

  1. Förmågan att regressera. Till skillnad från andra tumörer kan neuroblastom helt försvinna utan användning av kemoterapeutiska läkemedel och kirurgi.
  2. Förmågan att differentiera celler. Neuroblastom hos ett barn kan omvandlas till en godartad tumörprocess, d.v.s. genomgå spontan mognad till ett godartat tumör-ganglioneurom.
  3. Förmåga att spontan aggression. Cancer kan snabbt spridas i hela kroppen, trots komplex behandling.

Neuroblastom hos barn kan bilda upp till 15 år. Den genomsnittliga ålder vid vilken denna cancer diagnostiseras är emellertid 2 år. Förekomsten av denna patologi är ungefär 1 fall per 100 tusen population. Trots det faktum att neuroblastom är relaterat till barndomscancer, beskrivs det också hos äldre (mycket sällan). I vissa fall detekteras tumören i neonatalperioden. I detta fall kombineras sjukdomen ofta med onormal utveckling. Ju äldre barnet blir, desto mindre är det förekomsten av neuroblastom. Risken att utveckla sjukdomen är redan ganska låg hos barn från 5 år.

Orsaker till neuroblastom

Varför utvecklar neuroblastom hos barn? Orsakerna till sjukdomen är förknippade med genetiska förändringar, exogena och psykogena effekter. Normalt kan omogna nervceller vara i kroppen i upp till 3 månader. Vid den här tiden måste de slutföra sin differentiering. Om detta inte händer utvecklas neuroblastom hos barn. Symtom, orsaker och egenskaper hos tumören kan variera i varje enskilt fall. Den huvudsakliga mekanismen för utveckling av sjukdomen är emellertid alltid den ofullständiga processen med neuronbildning. De exakta orsakerna till tumören kan inte namnges, eftersom de inte är fullständigt förstådda. Under antagandet av forskare och resultaten av den genetiska analysen är det i vissa fall neuroblastom hos ett barn som ärvs. Det har dock fastställts att kromosomala defekter inte alltid finns bland patienterna.

Övriga riskfaktorer för neuroblastbildning innefattar följande symtom:

  1. Förekomsten av medfödda anomalier hos barnet. Detta hänvisar till både externa defekter (polydaktyly, cleft lip) och missbildningar av inre organ.
  2. Svår brist på immunförsvaret hos den nyfödda.

Familjeincidensen av denna cancerpatologi karakteriseras av den tidiga förekomsten av en neuroblast. Medelåldern för patienterna är 8-9 månader. Man tror att ju tidigare tumören har uppstått, desto större är risken för dess spontana regression. Med ålder minskar sannolikheten för att cellerna når full differentiering.

Neuroblastom hos barn: symtom på sjukdomen

Tecken på sjukdomen beror på placeringen av tumörfokus. Var kan neuroblastom vara beläget hos barn? Symptom på patologi är associerade med lokaliseringar. Ofta är de första manifestationerna av sjukdom smärta. De kan placeras var som helst, eftersom nervvävnaden fördelas i hela kroppen. I de flesta fall är smärtan lokaliserad i buken eller njurarna. Ibland börjar manifestationer av patologi med vanliga symptom, som feber. I vissa fall producerar neuroblastomen hormoner. Bland dem - en mediator adrenalin. I det här fallet kommer följande funktioner att noteras:

  1. Hjärtklappning.
  2. Ångest och rädsla.
  3. Ökat blodtryck.
  4. Svår svettning.
  5. Hyperemi i huden.
  6. Stolens föränderliga natur är diarré.

Neuroblastom hos ett barn kan upptäckas av en slump. Förutom smärta och förgiftningssyndrom är ibland det första tecknet på sjukdomen själva tumören. Det kan ligga på vilken del av kroppen som helst. Oftast - på ytan av buken eller bröstväggen, oftare - från baksidan. En ökning av malignitet i storlek leder till utseendet av nya symtom. De uppstår på grund av kompression av blodkärl, nervändar, organ. Detta leder till störningar av blodtillförseln, utseendet av blodproppar, smärta.

Som ett resultat av kompression av nervrötterna uppträder parestesier, ökning eller förlust av känslighet. Nedgången i livmoderhalsen leder till Horners syndrom. Det manifesteras av pupillens förträngning, övre ögonlocks nedstigning och ögonlocks recession. Kompressionen av ryggmärgen är en farlig utveckling av förlamning och pares av benen. Med spiring av maligna celler i organen bryts de sistnämnda funktionerna.

På grund av spridningen av tumörprocessen utvecklas neuroblastom i steg 4 barn. Trots denna fruktansvärda diagnos har det i tidiga åldrar varit fall av eftergift, även vid bildandet av metastaser. Symptom på tumörprogression innefattar: allmän svaghet, ökning av regionala lymfkörtlar, ökning av kroppstemperatur till subfebrila värden, aptitförlust. Unga barn kan vägra att brösta, ständigt gråta, det finns ett brott mot stolen.

Klinisk bild med retroperitoneala neuroblastom

Retroperitonealt neuroblastom hos barn upptäcks i cirka 30% av fallen. Det är svårt att diagnostisera en tumör i detta avsnitt. Ofta har hon inga kliniska manifestationer i sjukdoms tidiga skeden. Symptom som kan uppstå förvirras ofta med tecken på andra sjukdomar i matsmältningssystemet, eftersom de inte är specifika för cancer. Dessa manifestationer inkluderar:

  1. Utseendet på en märkbar tumör på den främre ytan av buken. Konsistensen av neuroblastom är tät, liknar en knut.
  2. Konstant ökning av kroppstemperaturen.
  3. Avföringsfel - diarré eller förstoppning.
  4. Pallor i huden på grund av anemiskt syndrom. Trots det faktum att en minskning av nivået av hemoglobin nästan alltid observeras i cancersjukdomar, kan det också uppstå i inflammatoriska sjukdomar i mag-tarmkanalen.

Vilka är effekterna av retroperitoneala neuroblastom hos barn i de sena stadierna? Symptom på en tumör diagnostiseras ofta redan med en vanlig cancerform. Tecken på neuroblastom inkluderar uttalad periodisk smärta i ryggraden, benen. Detta syndrom beror på tumörmetastaser i benvävnaden. Också ett symptom på progression av retroperitoneal cancer är förekomsten av ödem, inte associerat med njursjukdom. Ett annat tecken på en malign lesion är en minskning av kroppsvikt. Med spiring av cancer i urinorganen markerade dysursymptom.

Tecken på adrenal neuroblastom

Förutom den retroperitoneala tumören innefattar frekventa former av sjukdomen adrenal neuroblastom hos barn. Liksom med andra sorter av denna sjukdom består maligniteten av odifferentierade celler. De bildas i prenatalperioden. Binyreuroblastom är en malign hormonproducerande tumör. Detta skiljer sig från feokromocytom. En sådan tumör leder också till en ökning av katekolaminproduktionen, men dess celler är helt differentierade (godartade).

De viktigaste symtomen på binjureuroblastom är symtom som orsakas av ökad adrenalinnivå. Bland dem är svettningar, aggressiva och oroliga tillstånd, takykardi, hypertoni. Oftast i sjukdomens initiala steg är asymptomatisk.

Binyreuroblastom refererar till aggressiva tumörer, så det kan snabbt leda till metastasering. I detta fall är ett vanligt symptom förekomsten av cyanotiska fläckar på hudytan. Dessa element indikerar spridningen av cancerceller. Sena manifestationer av sjukdomen är desamma som i retroperitonealt neuroblastom.

Sprängning av renal vävnad leder till obstruktion av blodkärl och urinretention, smärta. I vissa fall noteras hematuri. Ryggmärgsskador i ländryggen präglas av bäckenstörningar och rörelsestörningar i nedre extremiteterna.

Neuroblastom hos barn: symtom, orsaker, fotopatologi

Den kliniska bilden av sjukdomen är inte bara associerad med lokaliseringen av tumörskadorna utan också med de cellulära elementen från vilka den maligna bildningen bildades. Hur ser neuroblastom ut hos barn? Symtom, ett foto av en tumör, närmare bestämt, om man talar på språket hos läkare, röntgenbilder, kan data från en datortomografi vara annorlunda. Ofta beror kliniska manifestationer på lokalisering. Därför har läkaren, efter att ha fått bilden av en malign formation, möjlighet att föreslå vilka symptom som karaktäriserar denna tumör och hur det är farligt i framtiden.

Den främsta orsaken till neuroblastomutveckling är ofullständig celldifferentiering. De kan i sin tur vara olika. Beroende på detta utmärks följande former av patologi:

  1. Medulloblastom. Denna tumör bildas från cerebellära celler. Den patologiska processen kännetecknas av snabb spridning och hög mortalitet. Det är omöjligt att bli av med tumören, eftersom den är lokaliserad djup i hjärnan. De viktigaste symptomen på sjukdomen är en obalans och samordning av rörelser hos ett barn.
  2. Retinoblastom. Vissa författare skiljer denna form av cancer som en separat sjukdom. Trots det faktum att tumören leder till synförlust består den av nervceller (näthinnan). Patologi är asymptomatisk. Den enda kliniska manifestationen av sjukdomen är överföring av tumören genom pupillen. Detta fenomen kallas kattögonsymtomen. Det kännetecknas av det faktum att när ljusstrålen riktas mot ögat blir eleverna vita.
  3. Neyrofibrosarkoma. Denna tumör härstammar från odifferentierade celler av sympatiska fibrer. Ofta manifesteras det i ett senare skede. Metastaser finns i lymfkörtlarna och benvävnaden.
  4. Simpatoblastoma. Karakteriserad av ökad produktion av katekolaminer. Kan lokaliseras i binjurarna eller sympatiska formationer (nervfibrer, noder).

Hur ser neuroblastom ut hos barn? Bilder av tumörer skiljer sig åt i varje enskilt fall. Patologisk bildning kan visualiseras på buken, ryggen, bröstet. Det är omöjligt att diagnostisera en tumör endast av yttre tecken och dess palpation. För detta ändamål är det nödvändigt att utföra en morfologisk studie.

Stages av cancerpatologi

Liksom alla cancerformer klassificeras neuroblastom i enlighet med den maligna processen. Det är av stor betydelse för onkologi. Steget gör att du kan utvärdera sjukdomsprognosen samt att bestämma taktik för behandling. Ändå bör man komma ihåg att neuroblastom är en unik tumör som är utsatt för förmågan att självständigt regressera och gå in i en godartad process. Sådana "mirakel" kan inträffa vid något tillfälle. Därför är diagnosen "neuroblastom" inte alltid en mening.

Den första etappen av sjukdomen (T1N0M0) kännetecknas av närvaron av ett primärt tumörfokus på 5 cm eller mindre. Samtidigt påverkas de regionala lymfkörtlarna, och det finns inga metastaser i andra organ. I det andra steget (T2N0M0) ökar endast den primära tumörskada. Dess storlek är 5 till 10 cm. Det finns inga tecken på spridning av maligna celler i kroppen.

Den tredje etappen av neuroblastom kännetecknas av lesioner av de närliggande lymfkörtlarna. Samtidigt kan regionala metastaser vara enskilda (T1-2N1M0) eller deras lokalisering kan inte fastställas (T3NxM0).

Den farligaste är försummad neuroblastom hos barn. Steg 4 i den onkologiska processen karakteriseras av närvaron av flera maligna foci (T4NxMx) eller skador på andra organ (T1-3NxM1). Tumörmetastaser finns oftast i ben, hud och lever.

diagnostik

Diagnos av neuroblastom är en komplex process, eftersom patologi ofta är asymptomatisk. I de inledande skeden har maligniteten en liten storlek, så det är inte möjligt att bestämma närvaron av en tumör under en visuell undersökning. Ibland hittas en neuroblastom av en slump - om andra sjukdomar i matsmältningssystemet, urinvägarna eller andningsorganen misstänks.

För att identifiera tumören utförs laboratorietester såsom OAK, OAM, biokemisk blodanalys och speciella urinprover. Det är också viktigt att bestämma nivån av hormoner (katekolaminer). En markör för malign skada på nervvävnaden är enzymet enolas (NSE). Det kan också öka i andra tumörer, men genom att bestämma nivån på detta ämne kan man dra slutsatser om sjukdomsprognosen.

De instrumentella diagnostiska metoderna innefattar ultraljud, radiografi i andningsorganen och ryggraden, beräknad och magnetisk resonansbildning. I vissa fall krävs benmärgsundersökning. Den slutliga diagnosen är baserad på histologisk undersökning av tumörvävnad.

Metoder för behandling av cancer hos barn

Det finns flera sätt att behandla neuroblastom. Ofta används en kombination av 2 eller 3 metoder. Oavsett stadium i den onkologiska processen utförs kemoterapi. I början av sjukdomen används den före kirurgisk behandling. Målet med neoadjuvant kemoterapi är att minska tumörens storlek och stoppa tillväxten. Vid steg 3 och 4 kan införandet av läkemedel vara den enda behandlingsmetoden på grund av oförmågan att ta bort tumören kirurgiskt.

Om möjligt utförs excisionen av tumören inom gränserna för friska vävnader. I detta fall ökar chansen till en fullständig botemedel. I vissa fall rekommenderas dock inte operation på grund av den höga risken för komplikationer (skada på ryggmärgen och hjärnan).

Strålningsterapi för neuroblastom utförs endast i avancerade fall, eftersom denna behandlingsmetod är relativt kontraindicerad för små barn. Andra metoder innefattar monoklonal antikroppsterapi och benmärgstransplantation.

Komplikationer och prognoser

Komplikationer av neuroblastom inkluderar motorisk försämring - pares och förlamning, hjärnkompression, tumörvaskulär emboli. Sjukdomens prognos beror på processens scen och barnets ålder. 5 års överlevnadshastighet är hög hos barn under 1 år i början av utvecklingen av patologi, när det inte finns några regionala och avlägsna metastaser.

Vid steg 3 och 4 beror prognosen på patientens ålder och karaktären hos tumören. Hos barn under 1 år är 5 års överlevnad 60%. Detta beror på tumörens förmåga att regressera sig själv. Från 1 till 2 år - överlevnadsfrekvensen är 20%, äldre - 10%.

Förebyggande åtgärder av onkologiska sjukdomar hos barn utvecklas inte. I sällsynta fall kan en tumör diagnostiseras under prenatalperioden.

Neuroblastom hos ett barn: orsaker, symtom, prognos och behandling av sjukdomen

Människokroppen är en multicellulär struktur, vars födelse och bildning sker i livmodern. Tillsammans med de inre organen, bildar embryot cirkulationssystemet, skelettmusklerna, binjurarna och fibrerna i nervsystemet.

Det är på nivån av embryogenes att neuroblaster bildas, vilka i efterföljande utveckling blir neuroner - det "sympatiska nervsystemets" byggstenar. När denna ordning är bruten, det vill säga, neuroblasterna kvarstår vid nivån, kan neoplasmer förekomma i fibrerna i barnets nervsystem som kallas neuroblastom.

Vad är det

Neuroblastom är en malign neoplasma, som i de flesta fall diagnostiseras hos barn under 6 år. Denna sjukdom anses särskilt barnslig, eftersom det hos vuxna är nervsystemet fullt utbildat. Patologi påverkar binjurarna hos barnet, kan uppstå i retroperitonealdelen, åtminstone - i mitten av bröstet, nacke, i bäckenet.

Hos vissa patienter (ca 17%) kan läkare inte bestämma platsen för primärtumörplatsen. I 70% av alla fall av neuroblastom hos barn uppträder metastasering, som påverkar benmärgen, lymf och noder, och ibland hudens och inre organen hos barnet.

Forskare har identifierat en särskiljande egenskap hos neuroblastom - att degenerera till en godartad neoplasm (ganglioneurom), och ibland regressera självständigt och lämnar inga symptom. Oftast observeras detta fenomen hos barn upp till ett år.

Ibland kan fostrets patologi utvecklas även i livmodern. Identifiera tumören kan vara resultatet av ultraljud. Neuroblastom finns också hos nyfödda. I detta fall kombineras sjukdomen ofta med onormala tillstånd av fosterutveckling.

Orsaker till sjukdomen

Den främsta orsaken till patologins utseende är mutation av celler på gennivå. För närvarande kan forskare inte förklara karaktären av dessa förändringar i kroppen. En sak är tydlig, neuroblastom utvecklas från omogna neuroner, som av någon anledning inte har fullbordat processen för differentiering.

Man tror att i vissa fall kan sjukdomen vara ärvt, men genetiska tester visar inte alltid närvaron av kromosomfel. Endast i 2% av alla fall överförs patologin på ett autosomalt dominant sätt. Faktorer som påverkar förekomsten av neuroblastom beaktas också:

  • otillräcklig bildning av barnets immunförsvar;
  • medfödda anomalier av inre organ (klyftläpp, polydaktyly).

När barnet är födt blir nästan alla neuroblaster fullfjädrande nervfibrer och bildar binjurar. Vid en ålder av tre månader omvandlas de återstående omogena neuronerna till mogen vuxen. I det fall när neuroblaster fortsätter divisionsprocessen sker en cancerväxt.

Malignt neuroblastom bestäms av sin förmåga att snabbt dela och växa. Mutationen av embryoceller kan uppstå som en följd av exponering av den förväntade mammans kropp mot strålning och cancerframkallande ämnen. Detta faktum är inte helt bekräftat.

Studier har bekräftat att i neuroblastom är en karakteristisk defekt av den genetiska bakgrunden frånvaron av den första kromosoms axel. Hos 30% av patienterna detekteras neoplasmuttryck i cellkropparna och amplifiering av N-myc-onkogen, vilket anses vara en ogynnsam faktor på grund av den förbättrade utvecklingen av cancerprocessen och patologins resistens mot kemoterapi.

När man observerade ett neuroblastom under ett mikroskop hittades små runda celler med mörkade kärnor. Ett särdrag hos tumören är blödning i tumörens inre vävnader och förkalkningsplatsen.

Stages och former av sjukdomen

Neuroblastom är en snabbt utvecklande sjukdom hos barn under 5 år. Patologi klassificeras i etapper:

  • I första etappen diagnostiseras en liten (inte mer än 5 cm) neoplasma, vilket inte påverkar barnets inre organ och lymfsystem.
  • Den andra etappen av sjukdomen metastaserar inte, kan cancer nå en storlek som inte är mer än 10 cm i volym;
  • Den tredje etappen är uppdelad i två delsteg: IIIA och IIIВ (med hänsyn till utbildningens storleksparametrar), IIIA - 10 cm neuroblastom, närmaste noder påverkas av metastaser, IIIB - neoplasm når storlekar mer än 10 cm men inga metastaser;
  • vid fjärde etappen: substrat IVA - storleken på neoplasmen kan vara vilken som helst, metapstaserna är fördelade på avlägsna delar av kroppen och organen; stadium IVB - det finns flera formationer som snabbt växer; tillstånd av kroppssystem kan inte bedömas
  • stadium IVS - diagnostiserad hos spädbarn upp till 3-5 månader, tumören kan nå stora storlekar och ge metastaser, men försvinna spontant (regress).

Platsen för neoplasmen i barnets kropp påverkar bestämningen av typen av neuroblastom:

  1. Medulloblastom. Det kännetecknas av snabb tillväxt med bildandet av metastaser. Patologi utvecklas i hjärnhinnans inre vävnader, vilket gör den oanvändbar. Oftast leder denna sjukdomsförlopp till döden.
  2. Retinoblastom. Patologi påverkar näthinnan, vilket kan leda till glaukom och fullständig blindhet. Tumören metastasizes till hjärnan Symtom på retinoblastom hos barn är ett ovanligt ögonljus, utvecklingen av strabismus, ökat intraokulärt tryck.
  3. Neyrofibrosarkoma. Sjukdomen manifesterar sig i det sympatiska nervsystemet. Den maligna processen når snabbt lymfkörtlarna och metastaserar benvävnad. Sjukdomen är svår att diagnostisera i de tidiga stadierna, eftersom den är lokaliserad i fibrerna i perifera nerverna.
  4. Simpatoblastoma. Patologi härrör från det sympatiska nervsystemet. Förutsättningarna för sjukdomen uppträder vid fostrets embryonala utveckling. När en tumör blir stor i storlek kan den påverka delar av ryggmärgen, vilket orsakar rörelseproblem (förlamning av benen).

Föräldrar bör förstå att binjureuroblastom hos barn inte anses vara en dom. Ju tidigare en neoplasm diagnostiseras, desto mer sannolikt är det att stoppa den patologiska processen. Dessutom karaktäriseras sjukdomen av förmågan att regressera på egen hand eller att degenerera till en godartad. Detta tumörbeteende kan förekomma vid varje stadium av cancer.

Symtom på neuroblastom hos barn

Beroende på var tumören är lokaliserad kan tecken på utveckling av patologi hos barn vara mycket olika. I de tidiga stadierna kan sjukdomen uppträda utan några karakteristiska symtom eller ha tecken på andra sjukdomar. Om ett barn har neuroblastom i retroperitonealdelen kommer symtomen på dess manifestation att vara:

  • magkramper
  • illamående;
  • kränkningar av urinering
  • en ökning i buken;
  • utseende av förstoppning eller lös avföring
  • hypertermi.

De neoplasmer som förekommer i fibrerna i det sympatiska systemet i ryggradssektionen orsakar symtom som allmän sjukdom, benbesvär, feber, förlamning, blåsning och tarmproblem. I regel är en neoplasma med ursprung i bröstregionen asymptomatisk i de inledande stadierna. Med en ökning av neoplasm utvecklar patienten en kronisk hosta, andningssvårigheter och bröstdeformation.

Neuroblastom, som ligger på barnets nacke, är inte bara palpabel men också synlig för blotta ögat. Patologi kan ses på bilden. Barnet har Horners syndrom (vid sidan av tumörlokaliseringen), som kännetecknas av sådana tecken som:

  • rodnad och hängande ögonlock
  • brist på reaktion från eleven till ljus;
  • överträdelse av svettning.

Förekomsten av metastaser i kroppen har också karakteristiska symptom. I regel utlöser lymfflödets nederlag en ökning av lymfkörtlar. Om metastaser påverkar bensystemet, plågas patienten av smärta i extremiteterna. Skada på levern leder till en betydande ökning i kroppen och utvecklingen av gulsot. Metastaser i benmärgsorsaken:

  • anemi;
  • blödning;
  • leukopeni;
  • letargi;
  • mottaglighet för infektionssjukdomar.

Hur diagnostiseras en sjukdom?

Om ett neuroblastom misstänks bör barnet undersökas snabbt. Obligatoriska diagnostiska metoder är urintester för förekomst av katekolaminer och blod för tumörmarkörer (ferritin och enolas).

De nödvändiga studierna för korrekt diagnos av tumörer är:

  1. ultraljud (avslöjar tumörens läge);
  2. MR i ryggraden, hjärnan (hjälper till att bestämma patologins topografiska stadium);
  3. Röntgen (avslöjar en cancerformning i det retrosternala utrymmet);
  4. beräknad tomografi (gör det möjligt att bestämma neuroblastomförkalkningen och neoplasmens natur).

En viktig diagnostisk metod anses vara benmärgsbiopsi. Det tagna materialet skickas för cytologisk och histologisk undersökning. Analysen gör det möjligt att få exakta svar och bestämma typen av neoplasma.

Behandlingsmetoder

Behandling av neuroblastom hos barn beror på typ, typ och stadium av neoplasmen, förekomsten av metastaser i kroppen. Kirurgisk avlägsnande av neoplasi indikeras i alla fall utom sjukdomens stadium 4, när tumören växer till stora storlekar och blir oanvändbar.

Kemoterapi ordineras ofta till patienten före operationen för att minska cancerens storlek, vilket underlättar processen för excision av tumören. Cytotoxisk terapi är av två typer:

  1. regional kemoterapi (genom att administrera droger till platsen för tumörlokalisering);
  2. vanlig (innebär att cancerceller förstörs i kroppen).

Med adekvat behandling av neuroblastom i första och andra etappen finns det praktiskt taget ingen återkommande sjukdom. Återkommer inherent i tumörer av 3: e etappen och i större utsträckning den 4: a.

En ytterligare åtgärd för behandling av maligna tumörer kan vara MIBG-terapi. Denna metod består i användning av radioaktivt jod i ställen för tumörlokalisering.

I avancerade fall av neuroblastom (3-4 grader) visas barnet en strålbehandlingstest. Metoden för joniserande strålning är kontraindicerad hos små barn, men beroende på patologins typ och svårighetsgrad kan den användas. Strålbehandling hjälper till att stoppa den maligna spridningen, och i vissa fall helt övervinna cancer.

Vid behandling av neuroblastom används benmärgstransplantation i stor utsträckning. Den används i fall där

  • patienten diagnostiserades med en tumör som inte kan avlägsnas på ett fungerande sätt;
  • kemoterapi har inte givit den önskade effekten.

En benmärgstransplantation indikeras efter kemoterapi och strålbehandling, eftersom dessa procedurer förstör strukturen hos patientens dorsala stam. Celler för transplantation avlägsnas från en lämplig donator eller från patienten själv före starten av cancer mot cancer. Denna metod av terapi ger ett positivt resultat och ökar överlevnaden.

Efter avlägsnande av tumören och användningen av strålning eller kemoterapi bör barnet inte sola i ungefär sex månader. Solstrålning kan orsaka mutationer i hudceller. Detta kan orsaka komplikationer eller återfall av sjukdomen. Solbadning kan tas när sjukdomen helt sänks och negativ påverkan av droger på kroppen minskar.

Komplikationer av sjukdomen och prognosen

I avsaknad av lämplig behandling kan neuroblastom orsaka olika typer av komplikationer. Dessa inkluderar:

  1. förlamning av lemmarna;
  2. vaskulär emboli;
  3. metastaser till avlägsna organ
  4. paraneoplastiskt syndrom;
  5. brott mot hjärnan.

Insjuk sjukdom kan utvecklas snabbt, men det är inte alltid möjligt att diagnostisera det i sina tidiga skeden. Ofta finns neuroblastom av en slump vid diagnos av andra sjukdomar. I närvaro av avancerade former av cancer leder sjukdomen till döden.

Hos barn under ett år, såväl som om patienten har en 4S-grad, är sannolikheten för återhämtning större än i andra fall - neuroblastomen kan försvinna helt (inklusive metastaser) även om det inte behandlas. Forskare kan inte ännu förklara denna unika förmåga hos sjukdomen.

En lokaliserad tumör, såväl som 2 och 3 grader av patologi, är mottaglig för effektivare behandling, vilket ger en gynnsam prognos. Hos barn med stadium 4 sjukdom i åldern två år och äldre minskar risken att klara av sjukdomen. Skakande prognos hos patienter med flera metastaser i avlägsna organ, även vid mycket intensiv kemoterapi.

Ett barn med cancer har alla chanser att återhämta sig. Föräldrar kan inte ge upp, du borde alltid hoppas på det bästa, hjälpa ditt barn att tro på framtiden. Det är viktigt inte bara användningen av adekvata metoder för behandling mot cancer, utan även familjenas positiva attityd.

Symtom och stadier av neuroblastom hos barn, orsaker till sjukdomen, prognos

Cancersjukdomar är farliga och allvarliga. De påverkar patienter oavsett ålder, ekonomisk status och social status. En av neoplasmerna betraktas som neuroblastom. Vad är det här? Varför kan patologi utvecklas hos barn? Vilka symtom föreslår utvecklingen av sjukdomen? Vad är funktionerna för neoplasm lokalisering? Hur behandlas neuroblastom i den moderna världen? Vad är prognosen för återhämtning? Svaren på dessa frågor finns i vår artikel.

Vad är neuroblastom?

Tumörbildning av en malign karaktär som hör till det sympatiska nervsystemet - detta är neuroblastom. Det diagnostiseras oftare i barndomen, och i de flesta fall talar vi om medfödd patologi upptäckt hos barn under tre år.

För närvarande anses denna patologi vara en av de mest oförutsägbara bland alla tumörer. Neuroblastom kan utveckla en av tre huvudscenarier. Samtidigt är det potentiellt problematiskt att i förväg bestämma vilken av dem som ska genomföras i praktiken i ett visst fall.

De viktigaste alternativen för tumörets beteende:

  • aggressiv tillväxt, snabb utveckling, metastasering;
  • spontan regression - det vill säga att tumören helt enkelt försvinner i sig utan någon behandling (detta scenario är realiserat hos barn upp till ett år);
  • oberoende mognad av degenererade celler, vilket leder till övergången av en malign formation till en godartad, känd som ganglioneurom.

Orsaker till patologi hos barn

En patologisk neoplasm utvecklas hos barn till följd av det faktum att en del av kroppens nervceller inte "mognar" under perioden för prenatal utveckling, återföds och blir platsen för ursprunget av ett neuroblastom. Orsaken till sjukdomen hos ett barn har inte fastställts.

Risken att utveckla neuroblastom är signifikant högre hos barn vars familjer har diagnostiserats med sådana sjukdomar. Detta är den enda faktorn vars förhållande till sannolikheten för tumörutveckling har bevisats av forskare. Om en nära släkting har en sådan utbildning, är risken att ha en bebis med en predisposition till den högst 2%.

Moderna forskare misstänker att påverkan av cancerframkallande faktorer - till exempel att röka den förväntade mamman under barnets graviditet - kan utlösa utvecklingen av ett neuroblastom. Auktoritativa studier om detta ämne samt rimliga bevis på denna teori har ännu inte presenterats. Det är av denna anledning att det inte finns några effektiva förebyggande åtgärder som skulle minska riskerna eller förhindra den sjukdom som uppstod under prenatalbildningen av människan.

Vilka organ kan lokaliseras?

Om utbildning har utvecklats i binjurarna eller i bröstet kommer det att vara en fråga om sympatoblastom. Denna typ av patologi kan provocera förlamning om binjurarna är starkt förstorade. En tumör i retroperitonealutrymmet kallas neurofibrosarcoma. Dess fara - i metastaser, som ofta spred sig till noderna i lymfsystemet och benvävnaden.

Om huvudsymptomen är försämring eller fullständig synförlust diagnostiseras retinoblastom - en typ av tumör som påverkar näthinnan. Det kan metastasera till hjärnan. De farligaste specialisterna kallar mellloblastoma. Detta är den mest aggressiva formen av neuroblastom, som är lokaliserad i cerebellum, snabbt metastaserar och kan orsaka ett dödligt utfall - ofta är bildandet oförmåga.

Stages, former och symtom på neuroblastom hos barn

Den patologiska processen går igenom flera stadier av sin utveckling. Var och en av dem kännetecknas av särdrag, graden av förekomst i kroppen, svårighetsgraden av dess nederlag. Prognosen för behandling och risken för överlevnad för en liten patient kommer direkt att bero på scenen och graden av progression av neuroblastom.

Placeringen av neoplasmen, utvecklingsstadiet, förekomst eller frånvaro av metastaser samt patientens ålder - ett komplex av dessa faktorer påverkar de karakteristiska tecknen som indikerar utvecklingen av neuroblastom. De vanligaste symtomen på sjukdomen, beroende på tumörens placering, finns i bilden för artikeln och i tabellen nedan.

Funktioner av behandlingen

Under ett helt århundrade har forskare på en mängd olika områden, inklusive kliniker, arbetat med problemet med behandling av neuroblastom. Den optimala behandlingsstrategin har emellertid ännu inte utvecklats, vilket skulle garantera garanterat positivt resultat. I dag anses neuroblastom hos barn och den vuxna befolkningen vara knappast förutsägbar tumörbildning, så behandlingstaktiken beror till stor del på tumörbildningens svar på de använda metoderna.

Drogbehandling

Val av läkemedel för behandling av neuroblastom hos patienter i alla åldrar kan endast utföras av en kvalificerad specialist efter att ha gjort och specificerat diagnosen. Självständigt diagnostisera sjukdomen, speciellt för att använda några droger kan inte. Alla droger som visas för sådana patologiska förändringar är potenta och kan, om de används felaktigt, orsaka allvarliga skador på patientens hälsa. Bland de verktyg som ofta används i denna patologi är följande:

  1. Vinkristin. Injektionsvätska, lösning. Kan användas vid behandling av sjukdom hos barn, förutsatt att dosen kommer att väljas av läkaren individuellt.
  2. Nidran. Pulver för beredning av injektionslösning. Barnet kan tilldelas med försiktighet. Ej kompatibel med andra droger.
  3. Holoxan. Pulver för beredning av injektionslösning. Det är indicerat för behandling av neuroblastom, även i de minsta patienterna.
  4. Cytoxan. Lyofiliserat pulver. Används vid beredning av injektionsvätska, lösning. Rekommenderas för användning vid behandling av barn. Kontraindicerat i svåra former av myelosuppression och individuell intolerans mot läkemedlets komponenter.
  5. Temodal. Gelatinkapslar. Rekommenderas inte för gravida, ammande och små barn.

Kirurgisk ingrepp

Kirurgi för att avlägsna tumören är den vanligaste och mest effektiva metoden för behandling av neuroblastom, särskilt i de första stadierna. I den primära formen av en tumör är det ibland möjligt att ta bort det helt. Metastatiska eller lokalt avancerade tumörformationer behöver i vissa fall också kirurgiskt avlägsnas.

Strålning och kemoterapi

Användningen av strålterapi tekniker anses effektiv, i synnerhet ur synvinkel att stoppa spridningen av tumörbildning och rida patienten i kroppen av återfödda celler. Vanligtvis används för neuroblastom steg III eller IV.

Dock är denna typ av exponering i samband med en hög sannolikhet för negativa effekter och allvarliga komplikationer, så behandling av barn används det med yttersta försiktighet och endast om utbildning visar resistens mot läkemedel som används, har en stark metastatichnostyu, obrukbar, resistent mot kemoterapeutiska läkemedel.

Förfarandet för strålbehandling

Det finns två huvudtyper av strålterapi:

  • internt - ett radioaktivt ämne injiceras i själva tumören eller i vävnader som ligger i omedelbar närhet av det, via en kateter, ett rör, speciella nålar;
  • externt - området som drabbats av tumören bestrålas, medan läkaren använder en gammakniv eller en linjär accelerator.

Användningen av metoder för behandling med kemoterapeutiska läkemedel visas i de flesta fall med neuroblastom 3 eller senare - 4 steg. Essensen av behandling, om den beskrivs mycket kortfattat, är införandet av giftiga ämnen som är destruktiva för tumörcellerna.

I modern medicin används den aktivt som en traditionell monokemoterapi, såväl som mer intensiv polykemoterapi. I vissa former av sjukdomen utför den kemoterapeutiska effekten det förberedande steget före operationen - ett sådant integrerat tillvägagångssätt ger ofta bra resultat.

Kemoterapeutiska läkemedel införs i cirkulationssystemet på ett av följande sätt:

  • intramuskulär injektion;
  • intravenös administrering;
  • oral medicinering.

Benmärgstransplantation

Som föreskrivet av läkaren kan patienten utsättas för de kombinerade effekterna av högdoserad kemoterapi och strålbehandling. Denna behandlingsstrategi anses vara aggressiv och har en skadlig effekt, inte bara på tumörceller, men också på benmärgen. Radioaktiva och kemiska substanser förstör cellernas hematopoetiska stamar, därför är benmärgstransplantation visad som ett element i en sådan terapeutisk strategi.

Celler för transplantation tas från donatorn eller från patienten själv innan behandlingsstart (då de genomgår frysning). Enligt vissa studier kan användningen av sådan taktik avsevärt förbättra patientöverlevnaden.

sjukgymnastik

Läkaren väljer fysioterapeutiska metoder individuellt. De vanligaste och oftast använda är:

  • myostimulation;
  • mekaniska effekter av annan art;
  • termisk strålning;
  • kryoterapi;
  • lågfrekvent laserbehandling;
  • standard laserterapi.

Terapeutiska monoklonala antikroppar

En annan terapeutisk metod som bör nämnas är användningen av monoklonala antikroppar. Denna progressiva metod började användas i praktiken relativt nyligen, men många forskare noterar att det visar goda resultat inom ramen för komplex behandling med andra metoder. Kärnan i denna behandlingsmetod är följande:

  • antikroppar produceras från en enda celltyp (processen äger rum i laboratoriet);
  • antikroppar kan "sammanfläta" med en neoplasma, medan deras inverkan provar malign cellers död, blockerar deras tillväxt;
  • godtagbar användning som en oberoende behandlingsmetod.

Överlevnad av barn med neuroblastom i olika steg

Överlevnaden hos unga patienter beror på vid vilken ålder och på vilket stadium neoplasmen diagnostiserades. Också viktiga är de morfologiska egenskaperna hos strukturen hos neuroblastom och innehållet av ferritin i patientens blod. Läkemedlets mest gynnsamma prognos ges till barn under ett år gammal.

Om vi ​​tittar på statistiken över överlevnad vid diagnos av sjukdomen i olika steg, så är bilden som följer:

  • De bästa chanserna är patienter vars behandling startades tidigt, första etappen - över 90% av patienterna överlever.
  • Indikatorer för andra etappen nedan - 70-80%.
  • På tredje plats i fråga om antalet överlevande patienter är stadium 4 - 75%. Detta beror på att tumören ofta spontant regresserar.

Om neuroblastom har utvecklats till tredje etappen, då med kvalitativ och snabb behandling, överlever 40-70% av patienterna. Den mest pessimistiska prognosen ges till patienter som är äldre än ett år, som diagnostiserats finalen fjärde etappen av sjukdomen - enligt statistiken, endast 1 patient överlever fem.

Neuroblastom hos barn: en smutsig och oförutsägbar tumör

Neuroblastom är en typ av cancer som påverkar barnets nervsystem. Sjukdomen är inte karakteristisk för vuxna. I de flesta fall ges denna diagnos till nyfödda och barn under tre år. I undantagsfall kan neuroblastom diagnostiseras hos fostret under den tidiga utvecklingsperioden och hos barn i åldern 5-15 år.

Sjukdomen fick sitt namn från namnet på de celler som utgör tumör-neuroblasterna. Till skillnad från alla andra typer av cancer tumörer, som bildas från vanliga celler i kroppen som ett resultat av genetiskt misslyckande eller andra orsaker, bildas det från celler som är involverade i nervsystemet bildande - embryon av barnets framtida nervsystem.

Neuroblaster är kärnorna i neuronerna i det framtida nervsystemet, som bildas av stamceller och befinner sig i ett mellanstadium när de fortfarande kan flyttas genom hela kroppen och dela upp var nerverna behöver bildas. Neuroblaster kan också bildas av binjurens cortexceller. De lagras i barnets kropp tills den fullständiga bildningen av nervsystemet.

"Det är viktigt! I vuxna celler är neuroblast inte längre där, varför neuroblastom är enbart för barn. "

Oförutsägbar natur hos neuroblastom hos ett barn

Neuroblastom är en malign neoplasma, och dess kurs är snabb och svår nog för ett barn. I 85% av fallen förekommer det i retroperitonealutrymmet, i 15-18% av fallen påverkar binjurarna. Enligt statistiken observeras denna sjukdom hos en av hundra tusen barn.

Tumörets malignitet beror på den okontrollerade delen av celler som produceras av patientens egen kropp, som inte kan behandlas med antibiotika eller andra droger utan liknande effekt på de andra cellerna. Liksom i fallet med cancerceller har neuroblastomceller förmågan att skilja sig från den totala massan och, med blodflödet eller lymfflödet, metastasera över hela barnets kropp.

Oförutsägbarheten hos neuroblastom ligger i dess förmåga att förstöra sig själv. Ingen kan förklara hur och varför detta händer, men neuroblaster är otroligt återuppbyggda i neuroner och slutar dela. Neuroblastom omvandlas till ganglioneurom, en godartad tumör som lätt kan avlägsnas kirurgiskt.

"Det är viktigt! Processen för tumördegenerering observeras endast i fall där tumören är liten i storlek. "

Neuroblastom kan metastasera till någon plats i kroppen, men oftast i binjurarna, benmärg, lymfkörtlar, benmärg. Det är extremt sällsynt - i lever, hud och andra organ. Tumörceller beter sig som friska och tenderar att bilda organ i nervsystemet. De rör sig aktivt mot hjärnan, men neuroblastom påverkar hjärnan extremt sällan.

Med tidig behandling är det möjligt att uppnå ett bra resultat och till och med fullständig återhämtning. På ett oförklarligt sätt, även med ett stort antal metastaser, neuroblastmognad, kan degenerering uppstå, och fullständig återhämtning sker.

Orsaker till tumör

Samförståndet mellan forskare, av vilket skäl det finns ett neuroblastom, inte än, det finns bara några teorier som försöker förklara mekanismen. En av dem är ärftlighet. Det antas att om familjen redan har sjukdomssjukdomar, är den höga sannolikheten att ha en bebis med en förutsättning för den. Teorin bekräftar bara 2-3% av fallen av totalen.

Sannolikheten för inflytande av intrauterin infektion beaktas. Det antas att det kan orsaka en genmutation, som under påverkan av cancerframkallande ämnen och andra miljöfaktorer bidrar till bildandet av en tumör. Detta påverkar främst funktionerna i binjurarna och njurarna, bryter mot celldelning och deras polferes. Förstöring av dessa organs arbete förstärker inte cellerna helt ".

Det finns också en teori där forskare från europeiska länder är benägna. Enligt henne är orsaken till neuroblastom genen "nedbrytning", som händer vid fostrets bildningsstadium. I samband med maternell och paternal cellfusion påverkas mutagena faktorer (ogynnsamma miljöförhållanden, rökning av moderen, försvagning av framtida föräldrars organism under uppfattning, stress etc.). Mutation i dottercellen leder till cellernas dysfunktion och ger upphov till utvecklingen av neoplasmen.

Hur verkar en tumör

I de tidiga stadierna är det ganska svårt att upptäcka en tumör på grund av frånvaron av karakteristiska symtom. Därför uppfattas tumören i stället för andra sjukdomar som är karakteristiska för spädbarn. Symtom uppträder vid lokalisering av tumörlokalisering eller redan under metastasperioden. Som regel detekteras primärnoden i retroperitonealutrymmet, i binjurarna, extremt sällsynt - i nacken eller i mediastinumet.

Symptom på sjukdomen manifesteras beroende på frisättning av hormoner av cellerna i neoplasmen eller dess konstanta tryck på ett organ som ligger i närheten. Tumörtillväxt kan påverka excretionssystemets funktion: tarmarna och blåsan. Kramning av blodkärl leder till svullnad i skrot eller nedre extremiteter.

Ett annat tecken - utseendet på röda eller blåaktiga fläckar på barnets hud. De indikerar att cellerna i epidermierna påverkas. Om tumören tränger in i benmärgen blir barnet svagt och ofta sjukt. Även ett mindre sår kan orsaka omfattande blödning hos en bebis. Dessa tecken - en anledning till omedelbar behandling till doktorn och undersökningen.

Retroperitoneal neuroblastom

Neuroblastom, som bildas i retroperitonealutrymmet, kännetecknas av snabb utveckling. Under en kort tid tränger tumören in i ryggradskanalen, där en tät neoplasma bildas, vilken lätt upptäcks av palpation. Första gången är asymptomatisk, och när tumören växer uppstår följande symtom:

  • svullnad i kroppen;
  • tät bukmassa;
  • viktminskning;
  • smärta i nedre delen av ryggen
  • hög temperatur;
  • domningar i underbenen;
  • ökad kroppstemperatur;
  • störning i excretionssystemet och tarmarna.

Neuroblastom Forms

Beroende på lokaliseringsplatsen identifierar specialister fyra former av sjukdomen. Var och en av dem har sina egna särdrag och en viss lokalisering.

  • Medulloblastom. Framkallad i cerebellum, vilket är anledningen till att borttagning kirurgiskt är nästan omöjligt. Metastaser bildas snabbt, och de första symptomen manifesteras som nedsatt koordinering av rörelser.
  • Retinoblastom. Denna typ av malign tumör kännetecknas av skada på näthinnan. I senare skeden och i frånvaro av behandling leder till blindhet och metastasering i hjärnan.
  • Neyrofibrosarkoma. Plats för lokalisering - bukhålan.
  • Simpatoblastoma. En malign tumör som påverkar det sympatiska nervsystemet och binjurarna. Formad i prenatalperioden kan den infektera ryggmärgen och leda till förlamning av nedre extremiteterna.

Hur man diagnostiserar neuroblastom

Om du misstänker cancer, måste barnet testas för blod och urin. De gör det möjligt att utesluta andra misstänkta sjukdomar. Man kan tala om misstanke om onkologisk sjukdom med ett ökat innehåll av katekolaminhormoner i urinen. För att göra en noggrann diagnos utförs ett antal ytterligare forskare och test enligt doktorens bedömning: beräknad tomografi, MR och ultraljud. En av de viktigaste studierna - biopsi, studien av cancerceller i laboratoriet, vilket gör att du kan etablera den godartade eller maligna tumören. Baserat på testresultaten, bygger läkare behandlingstaktik och föreskriver nödvändiga rutiner.

Typer av behandling

Behandling av barnet utförs konsekvent av flera onkologer samtidigt. Kirurgen, kemoterapeuten och radiologen bestämmer tillsammans hur behandlingen ska utföras. Alternativet väljs utifrån patientens tillstånd och prognos vid tidpunkten för den slutliga diagnosen. Behandlingen utförs av en eller flera metoder:

Medicinering. Specialist förskrivna starka droger, med felaktig dosering och i strid med mottagningen som kan vara skadlig för barnets hälsa. Självmedicinering är utesluten.

Kirurgi. Den vanligaste och mest effektiva behandlingsmetoden, särskilt i de första skeden av sjukdomen. I vissa fall är fullständig avlägsnande av tumören möjlig. Det kan användas framgångsrikt i metastasering.

I vissa fall utförs operationen efter en behandling med kemoterapi för att permanent avlägsna ackumulering av defekta celler.

Kemoterapi. Genomförs med användning av cytostatiska medel. Under deras inflytande förstörs eller stoppas neoplasmer. Kemoterapi utförs på följande sätt:

  • intravenös läkemedelsadministration
  • tar droger oralt;
  • intramuskulära injektioner.

När läkemedlet träder in i kroppen dör tumörceller. I vissa fall rekommenderas introduktionen av läkemedlet i ryggradskanalen eller direkt i den organs regionala kemoterapin. I vissa fall visas samtidig användning av flera droger - kombinerad kemoterapi.

Strålterapi och högdos kemoterapi med stamcellstransplantation. Metoden genom vilken en hög dos av läkemedel är föreskriven. Deras mottagning leder till förstörelsen av den hematopoetiska stammen av celler och ersättning med nya. De samlas antingen från barnets benmärg eller från en lämplig donator och sedan frysta. Vid slutet av kemoterapinsystemet administreras cellerna till patienten på ett intravenöst sätt. De mognar och de bildar nya, helt friska.

Strålningsterapi. Denna metod använder högfrekventa röntgenstrålar. Som ett resultat av exponering kan du helt bli av med maligna celler och stoppa tillväxten. Strålbehandling är av två typer: extern och intern. När enhetens externa strålar riktas direkt till tumören; med interna radioaktiva ämnen som använder enheter (nålar, katetrar, tubuler) injiceras läkemedlet i vävnader som ligger nära tumören eller direkt in i den.

Behandling med monoklonala antikroppar. Dessa är antikroppar som erhålls genom laboratoriemetod från en av celltyperna. De kan känna igen specifika formationer på tumörceller, fängsla med dem och förstöra dem och blockera ytterligare tillväxt. Monoklonala antikroppar införs i barnets kropp på ett invasivt sätt.

Prognos vid olika stadier av sjukdomen

Beroende på graden av skada och närvaron / frånvaron av metastaser finns det fyra huvudstadier av sjukdomen.

Steg 1 Neoplasmen har en storlek upp till 0,5 cm, det finns inga tecken på skador på lymfsystemet, metastaser. Gynnsam prognos och, med rätt behandling, höga möjligheter till återhämtning.

Steg 2 Den har två undergrupper - A och B. Neoplasmstorlek från 0,5 till 1,0 cm. Det finns inga tecken på skador på lymfsystemet och metastaser. Kirurgiskt avlägsnande utförs. För patienter i steg 2B, en ytterligare behandling av kemoterapi.

Steg 3 Tumören har en storlek på ca 1 cm, men det finns ytterligare tecken på involvering av lymfkörtlarna. Det finns avlägsna metastaser. I vissa fall kan lymfsystemet inte påverkas.

Steg 4 Det kännetecknas av ett flertal foci eller närvaron av en stor neoplasma. Det finns engagemang i processen med lymfkörtlar, det finns metastaser av olika lokaliseringar. Risken för full återhämtning är extremt låg, dålig prognos.

Som tidigare nämnts är neuroblastom en mycket oförutsägbar sjukdom. Därför är det ganska svårt att förutsäga utvecklingen av en tumör, såväl som kroppens svar på behandlingen, även till specialister som arbetar dagligen med cancerpatienter. Minst en viktig faktor påverkar denna ålder. Den unga kroppen kan ibland använda de mest otroliga skyddsmekanismerna för att överleva.