Palliativ vårdläkare

Här och då återgår fakulteten för medicinsk rätt till ämnet palliativ vård. I sin skrivelse av den 15 juni 2015 beslutade Rysslands hälsovårdsministerium med brev nr 16-2 / 10 / 2-2928 att klargöra vissa bestämmelser för att erhålla intyg och certifiering av specialister som tillhandahåller palliativ vård. Emellertid lyfter detta brev några frågor.

Så, till att börja med, bör vi påminna våra läsare om att palliativ sjukvård är ett komplex av medicinska ingrepp som syftar till att lindra smärta och lindra andra allvarliga manifestationer av sjukdomen för att förbättra livskvaliteten hos obotliga sjuka medborgare (artikel 36 i federal lag av 21.11.2011 nr. 323-FZ "På grundval av skyddet för folkhälsan i Ryska federationen" (nedan kallad FL -323).

Samtidigt kan palliativ sjukvård tillhandahållas inom polikliniska och inpatientförhållanden av medicinska arbetstagare som har utbildats för att tillhandahålla sådant stöd (artikel 36.2-FL3, del 2).

Vidare bör det noteras att förfarandet för utförande av palliativ sjukvård till en vuxen befolkning, godkänd av Rysslands ministeriets order daterad 04.14.2015 nr 187n, föreskriver att en läkare utsetts till läkarläkare för palliativ sjukvård som uppfyller kvalifikationskraven för läkare med högre utbildning inom obstetrikerna och Gynekologi "," Anestesiologi-återupplivning "," Gastroenterologi "," Hematologi "," Geriatri "," Dermatovenereologi "," Diabetologi "," Infektionssjukdomar "," kardiologi " Oljekrokologi "," Manuell terapi "," Neurologi "," Neurokirurgi "," Nefrologi "," Allmänmedicin (familjemedicin) "," Onkologi "," Otorhinolaryngologi "," Oftalmologi "," Plastikkirurgi "," Psykiatri " "Psykoterapi", "Psykoterapi", "Pulmonologi", "Radiologi", "Radioterapi", "Rheumatologi", "Kardiovaskulär kirurgi", "Ambulans", "Terapi", "Thorakkirurgi" Traumatologi och ortopedi "," Transfusiologi "," Urologi "," Fytiologi "," Kirurgi "," Maxillofacial kirurgi "," Endokrinologi ", tidigare utbildning på ytterligare professionella program (avancerad utbildning) om tillhandahållande av palliativ vård.

En sjuksköterska utnämns till sjuksköterskans ställning, som uppfyller kvalifikationskraven för medicinsk personal med sekundär yrkesutbildning och har utbildats i ytterligare yrkesprogram (avancerad utbildning) vid tillhandahållande av palliativ sjukvård.

Förfarandet för tillhandahållande av palliativ vård för barn, godkänd av Ryska federationens hälsovårdsordning nr 193 av den 14 april 2015, fastställde att tillhandahållandet av palliativ vård för barn utförs:

  • lokala barnläkare, allmänläkare (familjedoktorer), barnläkare, palliativa vårdläkare som har utbildats i ytterligare professionella utvecklingsprogram) om tillhandahållande av palliativ vård till barn;
  • Läkare med sekundär yrkesutbildning, utbildad i tillhandahållande av palliativ vård till barn.

Rysslands hälsovårdsministerium i sin skrivelse nr 16-2 / 10 / 2-2928, nämnde ovan, noterar att frågor om utfärdande och förlängning av giltighetstiden för ett specialistcertifikat regleras av hälsovårdsministeriets order den 29 november 2012 nr 982n "om godkännande av villkoren och förfarandet för utfärdande av specialistläkarintyg och läkemedelsarbetare, formulär och tekniska krav för ett specialintyg "(nedan kallat ordernummer 982n).

Villkoren för att utfärda och förnya certifikatet för en specialist är tillgängligheten av handlingar som bekräftar att yrkesutbildningsnivån överensstämmer med kvalifikationskraven för specialisternas specialister, samt ett positivt resultat av godkänd tentamen.

Rätten att utfärda och förlänga ett specialcertifikat beviljas organisationer som bedriver utbildningsverksamhet inom relevant specialitet på grundval av tillstånd att utföra pedagogiska aktiviteter och har särskilt skapade examensgrupper för att organisera och genomföra en certifieringsexamen.

I enlighet med punkt 5 i de krav som godkänts av Rysslands ministeriums order av den 11.03.2013 nr 121n "Vid godkännande av krav på organisation och utförande av arbete (tjänster) vid tillhandahållande av primärhälsovård, specialiserad (inklusive högteknologisk) ambulans (inklusive nödsituation) specialiserad), palliativ vård,.... ", tillhandahålls palliativ vård på poliklinisk basis och utförs på 37 typer av tjänster (tjänster) i stationära förhållanden på 39 typer.

Dessa sjukvårdstjänster tillhandahålls av läkare som i enlighet med det etablerade förfarandet har fått en medicinsk specialitet i praktik, uppehållstillstånd eller genom yrkesomskolning i enlighet med kvalifikationskraven för specialister med högre och postgraduate medicinsk och farmaceutisk utbildning, godkänd av order nr 415n av 07.07.2009 Krav nr 415n), såväl som de som godkände examensexamen på föreskrivet sätt och fått ett intyg om Lämplig specialitet.

Dock är den federala verkställande myndighetens ståndpunkt inte helt klar.

Klausul 2 i bekräftelse nr 982n fastställer således att intyget utfärdas för specialiteter som föreskrivs i Nomenklaturen för specialiteter av specialister med sekundär medicinsk och farmaceutisk utbildning inom Ryska federationens hälsovårdsområde, godkänd av Ryska federationens ministerium för hälsa och social utveckling daterad den 16 april 2008 nr 176n, enligt nomenklaturen specialiteter av specialister med högre och doktorand medicinsk och farmaceutisk utbildning inom hälsovård i Ryska federationen, godkänd genom beslut av ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryssland i April 23, 2009 № 210n.

I sin tur upprättar både ovannämnda nomenklatur och kvalifikationskrav nr 415n inte specialiteten "palliativ sjukvård". Följaktligen är det i detta läge omöjligt att erhålla ett certifikat för avancerad utbildning, men inte ett certifikat, när det gäller avancerad träning vid tillhandahållande av palliativ vård.

Enligt vår uppfattning är det största problemet idag att genom att ingå hälsovårdsministeriets order nr 1183n "om godkännande av nomenklaturen för ställen för medicinska arbetstagare och läkemedelsarbetare" (nedan kallad hälsovårdsministeriets order nr 1183n) en ny post "läkare för att tillhandahålla palliativ sjukvård "(Nedan kallad PMP-läkaren) har lagstiftaren inte godkänt en ny specialitet" palliativ sjukvård ". Om du noggrant tittar på läkares specialisternas ställning med högre yrkesutbildning som anges i hälsodepartementets order nr 1183n (avsnitt I, punkt 1.2 a)), då kan vi dra slutsatsen att varje position har sitt eget +, samma namn medicinskt specialitet som anges i nomenklaturen för specialiteter. Till exempel, för att uppta positionen för obstetrician-gynecologist, måste arbetstagaren ha ett specialbevis inom obstetrik och gynekologi, för posten av genetikläkare måste arbetstagaren ha en doktorandutbildning eller ytterligare utbildning inom genetikens specialitet. Allt är helt klart, tydligt och visuellt representerat i CP-nr 415n, nämnt i hälsovårdsministeriets order av CP nr 541n (CEN). Beställningsnummer 415n fördelar tydligt positioner i specifika specialiteter. I denna ordning är PMP-läkaren inte naturligt listad, eftersom det inte finns någon specialitet "palliativ vård" idag.

Undantaget från hela listan över läkarundersökares positioner, som återspeglas i positionsnomenklaturen, är PMP-doktorn och osteopatet, för vilket det också finns lagstiftningsproblem, men specialiteten "osteopati" godkändes inte så länge sedan. Förmodligen finns det fortfarande någon typ av "problem" medicinsk specialist, men vi hittade honom inte tillräckligt analyserad.

När vi återvänder till vårdpraktiserande läkare finner vi en konstig sak - enligt de hälsodepartementets befintliga normer och brev kan denna ställning ockuperas av läkare av helt olika kliniska specialiteter, och inte en person som har dokument om utbildning / kvalifikation i specialiteten "palliativ MP" som bryter mot alla logik och arbetsregler en eller annan position av medicinska specialister.

För närvarande kan en läkare med aktuell standard för att tillhandahålla palliativ sjukvård ta ställning i andra specialiteter enligt kvalifikationskrav nr 415n (men inte på något sätt som läkare i palliativ vård) med passagen av kvalifikationer för tillhandahållande av palliativ vård. Lagstiftaren behöver göra ett antal förändringar i lagar och rättsakter för att få det att överensstämma. Den viktigaste är införandet av en ny specialitet "palliativ sjukvård".

Hur förlänger livet och tar bort smärta från terminalt sjuk: palliativ medicin i Ryssland

27 december 2018

Temat för döden är obehagligt och skrämmande. Men det kommer alltid att vara relevant. Vi på Medicine 24/7 Clinic arbetar med döden varje dag. Vi är en sällsynt medicinsk institution för palliativ medicin i Ryssland. Dessutom erbjuder vi inte bara hospice-tjänster till patienter med de sista etapperna av onkologiska sjukdomar och andra dödliga diagnoser, men kampar aktivt för förlängning av sina liv utan smärta och upprörande symtom.

I kliniken kan man säga att det inte finns några slumpmässiga personer - varken bland läkarna eller bland personalen. Två tredjedelar av personalen ställdes inför onkologi - de behandlade släktingar, vissa behandlades själva. Varför är detta viktigt? En person med cancerdiagnos är på många sätt inte som en person med någon annan sjukdom. Han har andra reaktioner på vad som händer, en annan syn på livet, medicinen och hans egna perspektiv. Kommunicera med honom måste också vara väldigt annorlunda. De som har gått igenom det vet hur man gör det rätt.

Tyvärr är modern effektiv palliativ medicin fortfarande mycket dyr. I Ryssland är det tillgängligt för dem som är villiga att spendera hundratusentals och till och med miljontals rubel för att bekämpa sjukdomen till sist och dö som människor. Ett sådant system kan bara ändras på statsnivå. Detta ligger utanför vår makt, så vi gör vad vi kan.

Och för dessa pengar kan vi göra inte mindre än klinikerna i Israel eller Tyskland - vi har samma teknik, metoder, läkemedel och utmärkta specialister. Och samtidigt är det fortfarande 30-50% billigare att behandla med oss ​​än utomlands. Klar att illustrera med exempel från deras dagliga övning.

Vårt samvete är lugnt och för det faktum att vi inte övertygar patienten att göra ett val till vår fördel om han har möjlighet att få en liknande tjänst, exempelvis genom kvoten i regionen eller för mindre pengar från våra kollegor.

Men det är nödvändigt att ta hänsyn till att statlig medicin är "fri" under lång tid endast med stora reservationer. Samma MR / CT för registreringskvoter i budgetcancercentralen måste betalas, om inte 2 månader att vänta på sin lediga linje. Och onkopatsyent den här gången finns det aldrig.

Ja, vår specialisering är extremt svår och otålig - men vi ser behovet av att prata om att rysk medicin inte är maktlös, även i hopplösa fall. Och även om det låter oväntat hör vi hela tiden tacksamma ord. Från patienter som fått i vår klinik ett extra antal månader av livet och från deras släktingar. Därför vill vi göra ett utbildningsprogram och klargöra denna fruktansvärt viktiga fråga: är det nödvändigt att dö - är det ont?

Hur mänskligheten levde till palliativ vård

För det mesta av sin historia bodde Homo sapiens i genomsnitt 30 år, tills det blev överhämtat av grottlöv, fiendens trupper eller pesten. Men med tiden lärde sig de att tvätta händerna innan de ätit och födde, kom fram till FN och WHO, startade ett schema med vaccinationer - och den genomsnittliga mänskliga livslängden fördubblades.

Medicin ger fler och fler skäl att räkna med livslängd. För 90 år sedan hade vi inte antibiotika (Fleming upptäckte penicillin endast 1928). Och nu lär vi oss att behandla dödliga sjukdomar med genomredigering.

Det eviga livet är fortfarande mycket långt borta, men under de senaste hundra åren har listan över dödsorsaker förändrats mycket.

Distribution av dödsorsaker: 1900 lunginflammation, tuberkulos, gastrointestinala infektioner leder år 2010 - hjärt-kärlsjukdomar och cancer

Människor dör nu inte från sepsis (blodförgiftning) eller konsumtion, men från hjärtsjukdomar, stroke, diabetes och cancer. Cancer orsakar var sjätte döden i världen. Samtidigt dö inte av det genast. Dessutom har civilisationen haft chanser för livet för personer med kroniska sjukdomar, allvarliga neurologiska diagnoser och aids. I detta avseende står medicinen inför nya problem.

Det finns 40 miljoner människor i världen som lider av smärta, motorbegränsningar och andra allvarliga symptom, och de kan inte botas. Men för att hjälpa sådana människor är det fortfarande möjligt. Det här är vad palliativ medicin gör.

Vad är palliativ medicin och vem behöver det

En palliativ (från den franska palliativen från den latinska palliumen - en slöja, en regnrock) är en icke-radikal lösning, en halvmått som tillämpas när radikala lösningar helt enkelt är omöjliga.

Palliativ medicin är en specialgren av medicin, en integrerad del av begreppet "palliativ vård". Hennes uppgifter omfattar inte fullständig återhämtning, eftersom det är omöjligt. Dess mål är att förbättra livskvaliteten hos patienter med dödlig sjukdom, med hjälp av modernisternas prestationer. Palliativ medicin kan förlänga livet, minska smärta och smärtsamma symtom.

Palliativ medicin fungerar med följande sjukdomar:

  • Kardiovaskulära sjukdomar (till exempel patienter med kronisk hjärtsvikt i slutstadiet) - 38,5%
    Onkologiska sjukdomar - 34%
  • Kroniska respiratoriska sjukdomar (till exempel COPD-kronisk obstruktiv lungsjukdom) - 10,3%
  • Aids - 5,7%
  • Diabetes - 4,6%

Dessutom behöver personer med nedsatt njur- och leverinsufficiens, reumatoid artrit, demens och allvarliga neurologiska diagnoser, såsom amyotrofisk lateralskleros (som var sjuk med Stephen Hawking) eller multipel skleros, palliativ vård.

Men oftast används frasen "palliativ medicin" ändå i samband med behandling av cancer i steg III-IV.

Historien om palliativ vård började på 6: e århundradet, då de i Europa skapade de första skyddsrummen för pilgrimer - "hospice". Under medeltiden organiserades hospices, almshouses, nursing homes endast av kyrkliga styrkor. Läkare - behandlade dem som kunde räddas. Döende medicin är inte systematiskt förlovad.

1300-talets gravyr - mottagande av resenärer och vård av de sjuka

Problemet är att även idag har många inte ens hört talas om palliativ medicin, eller de vet inte att det existerar i Ryssland i princip. Därför är idéerna om dödsprocessen och de sista etapperna i livet fortfarande något medeltida.

Men institutionen för palliativ medicin är inte en synonym för hospice.

Människor brukar gå in i ett hospice under de senaste 3-6 månaderna av livet, och mer lämnar inte den. Uppgiften med palliativ medicin är precis motsatsen, att "lossa" patienten från sjukhusbädden, göra sitt liv så aktiv som möjligt tills dödens ögonblick, och till och med fördröja slutet.

Uppgiften är inte trivial - symptomen på obotliga sjukdomar är vanligtvis svåra, vilket påverkar flera kroppssystem på en gång. För att bekämpa dem använder de både kirurgisk och farmakologisk behandling, psykologi, transfusiologi, modern medicinsk utrustning och experimentella tekniker. Ja, hela arsenalen i modern medicin används där det inte finns något hopp om botemedel. För att ge den terminaltjuka personen möjligheten att slutföra arbetet och avsluta sitt liv tillräckligt.

Med andra ord ersätts den äldre versionen av förståelsen av palliativ medicin, enbart som ett medel för att lindra dödslidandet, av begreppet att förlänga det aktiva livet, trots förekomsten av en dödlig sjukdom. Samtidigt är allt mer tid ägnat åt att arbeta inte bara med patienten själv utan också med sina släktingar.

Ett system för att integrera palliativ vårdmedicin i slutna levnadsstandarder

Hur idag förlänger och gör livet enklare för den terminalt sjuk

Smärta som sträcker sig från måttlig till akut upplevs i sjukdomens slutsteg hos 67-80% av palliativa patienter.

Förutom det faktum att smärta uppenbarligen plågar - det minskar kritiken i tänkandet, faller patienten i depression och vägrar en eventuell behandling. Därför är lättnad (eliminering) av smärtsyndrom den vanligaste uppgiften i palliativ medicin.

I vår praxis använder vi den så kallade "smärtlindningsstegen" för WHO: en behandlingsregim som gör att vi gradvis kan flytta från icke-narkotiska analgetika till svaga och starka opiater. Våra läkare kan arbeta med multimodala anestesi, så att vi inte övergår till narkotiska smärtstillande medel före tid.

På grund av detta ger farmakologiska anestesi ett tillfredsställande resultat i 90% av våra praktikfall. Dessutom har vi några sätt att hjälpa till även de patienter som kom in i de olyckliga 10% - mer på detta nedan.

Det är dock fel att minska palliativ vård bara till anestesi, eller för att anta att helt obotliga (obotliga) patienter inte behöver behandling. Behandlingsalternativen varierar och kan väsentligt förbättra patientens livskvalitet och öka dess längd.

Vi har samlat om ett dussin modern teknik i vår klinik för att arbeta med det.

Molekylär genetisk testning. Tillämpningsområde: onkologi.

Det genetiska materialet i en tumör hos en specifik patient undersöks med användning av hög genomströmnings-sekvenseringsmetoder (DNA-strukturbestämningsteknik). Detta ger viktig information.

Först bestäms potentiellt effektiva droger. Det händer att behandlingen enligt standardprotokoll slutade fungera och sjukdomen började utvecklas igen. I sådana fall indikerar resultaten av genetisk test ofta ett läkemedel som inte ingår i "guldstandarden" för behandling för denna typ av cancer, men kan hjälpa till.

Dessutom kan enligt testresultaten dra slutsatser om det potentiella motståndet hos en viss tumör till terapi, för att förutsäga återfall och samtidiga sjukdomar.

Kemoembolisering av tumörer.

Tillämpningsområde: onkologi.

Detta är en metod för lokal kemoterapi, utförd av endovaskulär kirurgi. Operationen utförs genom en liten punktering i patientens hud: Instrumentkatetrar, speciella tunna rör leds till kärlen, och de ledas genom kärl till målplatsen. Kirurgen övervakar processen med röntgenutrustning. Sfäriska mikropartiklar av drogen verkar på två sätt:

  1. Liksom emboli (i själva verket trafikstockningar) - överlappa de kärl som matar den maligna neoplasmen. Blodflödet i tumörvävnaderna stannar.
  2. Samtidigt frisätts cytostatiska läkemedel (dödande cancerceller) som ackumuleras av mikrosfärer direkt i tumörvävnaden, vilket gör dess effekt mer riktade och minskar den toxiska effekten av kemoterapi på omgivande friska vävnader.

Palliativ kemoterapi syftar till att minska tumörmassan eller hämma tillväxten av en tumör.

Radiofrekvensablation av metastaser kontrollerad av CT (RFA).

Tillämpningsområde: onkologi.

I cancer finns fall där smärta inte lindras av även starka opiater. Men så sjuka läkare har ofta makt att hjälpa.

RFA är en minimalt invasiv (icke-traumatisk) operation som förstör tumören med hög temperatur. Lättnar en person från ojämn smärtssyndrom och patologisk benfraghet orsakad av metastaser. Denna operation görs också utan snitt, genom en punktering, och de "syftar" och styr processen genom en multispiral computertomografiapparat (MSCT).

RFA-metoden används även vid behandling av arytmier eller till exempel åderbråck, men det används tyvärr inte så ofta för att underlätta livet för palliativa cancerpatienter. Läs mer - i videon.

Efter att bli av med smärta med hjälp av RFA, känner patienterna inte bara fysiskt, men också psykologiskt - de börjar titta på ytterligare behandling med optimism.

Implantering av venösa infusionsportsystem.

Tillämpningsområde: onkologi, aidsbehandling, systemisk antibiotikabehandling etc.

Systemisk kemoterapi vid behandling av onkologiska sjukdomar innefattar administrering av ett läkemedel eller en kombination av läkemedel med en specifik frekvens under lång tid (6-12 månader). Kemoterapeutiska läkemedel skadar inte bara tumörceller, utan även friska vävnader, inklusive vener. För att eliminera komplikationer (flebit - inflammation i venerna) från vanliga injektioner, sätt infusionsportsystem utformade för införande av droger i kroppen.

Förutom kemoterapi kan antibiotika och andra läkemedel injiceras genom hamnen, ta blod i blod för analys, transfusera blodkomponenter och administrera parenteral näring (det vill säga näring inte genom munnen, men genom intravenösa blandningar). I den här kapaciteten gör de livet enklare för patienter med HIV eller kroniska lungsjukdomar och mag-tarmkanalen.

Hamnen placeras under huden i den övre delen av bröstet och en kateter sätts in i halsen. Livslängd - upp till ett år.

Installationsschema för infusionsportsystem

Installation av stenter (dilatatorer).

Tillämpningsområde: onkologi, kardiologi.

Det är nödvändigt för att minska blodkärlen, kanalen, tarmarna eller matstrupen på grund av ateroskleros eller tumör / metastas. Möjligheten att äta normalt, gå på toaletten och leda till att ett normalt liv återlämnas till patienter minskar risken för hjärtinfarkt och stroke (under blodkärlsstämpling).

Användning av utrustning för transfusiologi.

Tillämpningsområde: onkologi, kronisk njur- och leverfel, behandling av sjukdomar som är associerade med användning av högtoxiska läkemedel.

Transfusiologi är en gren av medicin som studerar problemen med blandning (transfusion) och interaktionen mellan biologiska vätskor och deras substitut. Som en del av palliativ vård är hon engagerad i att ta bort giftiga produkter från tumörfördelning eller farmaceutiska preparat. Speciellt beteende:

  • Kontinuerlig och kaskad plasmaferes - filtrering och rening av blodplasma från ett giftigt medel.
  • Hemodialys - när njurarna hos patienten inte klarar av arbetet är "artificiell njure" ansluten.
  • Mars terapi. Om så är nödvändigt kommer patienten att vara ansluten till apparaten MARS (Molecular Adsorbent Recirculations System), som tillfälligt kommer att ersätta den mänskliga leveren.

Dessutom kan symtomatisk behandling inom ramen för palliativ vård behandla sådana komplikationer av obotliga sjukdomar som dyspepsi (gastrointestinalt dyspepsi), polyserosit (samtidig inflammation av membran i inre hålrum, till exempel pleura och peritoneum), ascites (ackumulering av fri vätska i bukhålan), berusning illamående och kräkningar. En rehabilitativ behandling med flera komponenter utförs för att stödja vitala organers funktion.

Så, patienter med dödlig diagnos, om de har tillgång till högkvalitativ palliativ medicin, tack vare henne, må bättre, återvänder de till möjligheten till aktivt liv, kommunikation med familj och vänner, begränsad arbetsförmåga.

Tyvärr började detta medicinska område i Ryssland utvecklas ganska nyligen och är ännu inte mycket välorganiserat. Tittar på situationen från insidan tror vi att det i viss utsträckning beror på den speciella "noggrannhet" av ämnet, till att de inte talar om det.

Men det finns fler problem med det faktum att ryska läkare fortfarande inte alltid tas för att noggrant introducera patienten under verksamheten, att kommunicera med honom mycket. Och folk förstår inte ens helt vad som händer med dem, hur sjukdomen fortskrider.

Vi tror att läkaren ska ge patienten all information. Med våra patienter arbetar vi igenom alla data om diagnosen och möjliga behandlingsregimer tillsammans, bokstavligen bygga ett nytt liv för en person under resten av termen - med tanke på sjukdomen. Vi strävar efter att göra patienten till en läkare ett effektivt arbetslag. Och vi ser att detta tillvägagångssätt ger bra resultat.

Därför vill vi i "Medicine 24/7" så många som möjligt veta: även i de mest allvarliga fallen kan läkare hjälpa och underlätta en persons liv och eventuellt förlänga det.

Till exempel en patient instämde nyligen att göra molekylär genetisk testning. Detta hjälpte till att välja ett läkemedel som inte är relaterat till sin typ av tumör i standardterapinprotokoll - men i detta fall fungerade det. Utan en sådan tidpunkt skulle han ha varit 2 veckor, och han bodde 4 månader. Tänk inte att detta är "inte tillräckligt" - tro mig, för en terminalt sjuk person varje dag har enorm betydelse och mening.

Det händer att personer med cancer i stadium IV kommer till oss - de fick en slutsats i en annan medicinsk institution och skickades hem för att dö. Och vi gör en grundlig undersökning och upptäcker att diagnosen gjordes felaktigt, faktum är att scenen bara är II, och det finns en bra behandlingspotential. Sådana fall är inte ovanliga.

Det är viktigt att inte svika för förtvivlan och slåss mot det sista.

Vad är palliativ vård?

Patienter med identifierade obotliga patologier, som åtföljs av svår smärta, behöver medicinsk och psykologisk hjälp. Dess bestämmelse tillhandahålls av staten i form av palliativ vård, som består av en serie åtgärder som förbättrar livskvaliteten hos döende människor.

Specificitet av palliativ

En förklaring av vilken palliativ vård handlar om tillhandahålls av Världshälsoorganisationen. Hon behandlas av palliativ som en integrerad användning av åtgärder för att öka tillgängligheten av villkoren för fostersjuka patienter som är nödvändiga för normal funktion.

Tillhandahållandet av palliativ förutsätter flera riktningar:

  • Medicinsk terapi med läkemedel för lindring av smärta;
  • Tillhandahåller psykologiskt stöd till patienter och deras nära släktingar;
  • Att försäkra patienterna om deras legitima rätt till livet i samhället, samtidigt som de respekterar sina legitima intressen.

Psykologiskt och socialt stöd är en integrerad del av tillhandahållandet av palliativ. Det gör att du kan förbättra levnadsstandarden hos de terminalt sjuka medborgarna.

Det palliativa inkluderar långtidsvård för en patient som har obotliga fysiska eller psykiska problem. I Ryssland utförs denna funktion oftast av offentliga och religiösa organisationer, volontärer.

Medicinsk support tillhandahålls på ett omfattande sätt, med deltagande av läkare som specialiserat sig på sjukdomsprofilen och läkare från andra specialiteter. I detta fall används läkemedelsdroppar för att eliminera symtom, i första hand smärta. De påverkar inte orsaken till sjukdomen och har inte förmågan att eliminera det.

Kärnan i målen och målen

Termen "palliativ vård" är ett brett koncept som, till skillnad från uteslutande medicinskt ingrepp, nödvändigtvis innehåller en andlig komponent. Patienten stöds av en andlig, religiös och social plan som hjälper till om vården, om det behövs.

Uppgifterna för palliativ vård löses i ett komplex av händelser. Och metoderna och metoderna för stöd klassificeras enligt följande:

  • Lättnad eller minskning av smärta och andra obehagliga manifestationer av dödliga sjukdomar;
  • Uppenbarelsen av det psykologiska stödet genom en förändring i attityderna mot överhängande död;
  • Religiöst bistånd;
  • Tillhandahåller psykologiskt och socialt integrerat stöd till patientens släktingar;
  • Användningen av en uppsättning åtgärder som syftar till att tillgodose patientens och hans familj
  • Bidra till att förbättra den övergripande kvaliteten på mänskligt liv;
  • Utveckling av nya behandlingsmetoder för att lindra sjukdomens manifestationer.

Därför är målet med palliativ vård att lindra symtomen och ge det nödvändiga stödet till psykologer och socialarbetare för att förbättra patientens livskvalitet.

Standarder och viktiga punkter för palliativ vård finns i vitboken. Detta är namnet på dokumentet, vilket utvecklades av European Association of Palliative Support. Den innehåller patientens grundläggande lagstiftningsrättigheter.

Dessa inkluderar sådana rättigheter:

  • Välj självständigt var och hur man får kvalificerad hjälp;
  • Att delta direkt i valet av metoder och metoder för terapi
  • Avvisa från läkemedelsbehandling;
  • Känn din diagnos och prognos för dess behandling.

För att förbättra kvaliteten på palliativ support, bör specialister följa ett antal regler:

  1. Respektivt behandla patientens personlighet, hans religiösa och sociala världsutsikt.
  2. Kontakta patienten och hans familj regelbundet under planeringen och tillhandahållandet av stöd.
  3. Att regelbundet övervaka förändringar i tillståndet hos en persons fysiska och psykiska hälsa.
  4. Kontrollera kontinuerlig kommunikation. Denna punkt är viktig när det gäller att presentera information om hälsotillståndet och prognoserna för förändringar i livskvaliteten. Informationen ska vara så pålitlig som möjligt, men när du presenterar den måste du visa maximal takt och humanism.
  5. Att göra en palliativ bygger på inte bara smala specialisters arbete. Professionella av andra specialiteter: präster, psykologer, socialarbetare deltar nödvändigtvis i denna typ av verksamhet.

Det är förbjudet att använda metoder för behandling som inte överensstämmer med patienten eller hans släktingar eller att ändra dem utan patientens kunskaper.

Regler för tillhandahållande av palliativ sjukvård i Ryssland

Under 2012 utfärdade Rysslands hälsovårdsdepartement ett dekret som stavade ut strikta föreskrifter om förfarandet för tillhandahållande av palliativ sjukvård i vårt land.

Baserat på detta dokument visas tillhandahållandet av palliativ vård till följande kategorier av medborgare:

  • Människor med progressiva onkologiska patologier;
  • Patienter efter stroke;
  • Människor med sista etappen av AIDS.

Stöd till spädbarn ges på nivå med barnsjukhus och i specialiserade barnhushåll.

Kategorin palliativa patienter inkluderar även personer som diagnostiserats med kroniska sjukdomar som är i progressiv form. En annan indikator på utnämningen av palliativ stöd är allvarlig och regelbunden smärta, som stör en persons fulla aktivitet.

Dokumentet beskriver hur palliativ vård ges, vilka steg det förutsätter, från början av urladdningen av hänvisningar till en vårdinstitution och slutar med hospices organisation.

Statistik från Rysslands hälsovårdsministerium visar att alla patienter med diagnosen cancer är 70% äldre än 60 år.

Palliativa vårdproblem kan lösas av alla vårdinstitutioner som har laglig rätt att delta i medicinsk verksamhet.

Dekretet har inga specifika instruktioner om vilka kategorier av medicinska arbetstagare som tillhandahåller nödvändiga tjänster till dem som behöver det. Det enda kravet på medicinsk personal är att genomgå särskild utbildning.

Palliativ vård på statlig nivå, gratis!

Den nuvarande ekonomiska situationen i landet tillåter dock inte fullt stöd från alla patienter med onkologisk patologi och andra allvarliga sjukdomar. Från och med idag har endast 100 statliga institutioner och avdelningar av denna typ skapats i Ryssland, medan ytterligare 500 krävs för att ge det nödvändiga stödet.

Särskilt svåra situationer i regionerna, där på grund av bristande specialistvård, tvingas patienterna att stanna kvar med sina problem hemma, vara ensamma i vården av släktingar.

Dessutom är patientvården fortfarande ganska låg i offentliga kliniker, vilket är förknippat med låg finansiering och låga löner för personalen. Ofta finns det en brist på nödvändig medicinering som patienter eller deras släktingar måste köpa på egen bekostnad.

Av dessa skäl blir privata, betalda kliniker alltmer populär i Ryssland, vilket ger hela utbudet av nödvändiga tjänster för obotliga sjukdomar för att förbättra patientens livskvalitet.

Lagstiftning får ge det nödvändiga palliativa stödet i både specialiserade och icke-utvalda kliniker. Huvudvillkoren är närvaron av speciella villkor, nödvändiga mediciner och utbildad personal av medicinsk, social och psykologisk profil.

Typer av medicinska institutioner

Vi har redan nämnt att antalet statskända specialkliniker av denna typ i Ryssland är extremt liten. Därför utförs deras "arbetsuppgifter" av vanliga vårdinrättningar, som i detta fall anses vara icke-specialiserade kliniker.

Dessa inkluderar följande enheter:

  • Sjukvårdstjänster inom områdena;
  • Poliklinisk omvårdnadstjänster;
  • Mottagning av patienter av smala och breda läkare;
  • Sjukhusavdelningar;
  • Resorter för äldre patienter.

Med tanke på att medicinsk personal i icke-specialiserade kliniker inte alltid har fått utbildning lämplig för palliativprofilen, är det nödvändigt att upprätta nära kontakt med yrkesverksamma inom detta område för att få de råd som behövs.

Det är absolut nödvändigt att sjukvårdspersonal serveras i sin tur.

Avdelningarna för palliativ vård omfattar specialiserade kliniker och avdelningar:

  • Avdelningar av palliativ support av stationär typ;
  • Hospice stationär typ;
  • Palliativa vårdgrupper i icke-specialiserade sjukhus;
  • Brigader ger stöd genom att besöka patienter hemma;
  • Daghemmet;
  • Inpatienthemvård;
  • Specialiserade kliniker inom poliklinik.

Det finns följande former av palliativ, som alla utför vissa funktioner.

Patienten besöker palliativa vårdkontor, som är en av de strukturella elementen i någon polyklinisk.

Dessa enheter utför följande funktioner:

  1. Tillhandahåller patientstöd på poliklinisk grund, kanske i förhållandena i huset (patientens hemvist)
  2. Regelbunden undersökning och diagnos av nuvarande hälsotillstånd
  3. Tillhandahållande av recept för psykotropa ämnen och deras prekursorer;
  4. Utfärda hänvisningar till en hälsovårdsinstitution som tillhandahåller sjukvård
  5. Att ge råd till vårdpersonal som en smal specialitet relaterad till den underliggande sjukdomen, liksom andra yrkesverksamma
  6. Konsultationer av läkare som inte har fått särskild träning i palliativ vård;
  7. Tillhandahåller psykologiskt och socialt stöd till patienter;
  8. Utbildning av patientens familjemedlemmar i vård av en terminalt sjuk person;
  9. Systematisk utveckling av former och metoder för att förbättra patienternas livskvalitet, organisera förklarande aktiviteter;
  10. Tillhandahåller annat funktionellt stöd som tillhandahålls av Ryska federationens lagstiftningsdokument.
  • Daghospital.

Stöd till palliativa patienter består i att övervaka sjukdomsförloppet och behandla det under dagtid. Finns på sjukhus, kliniker eller i specialiserade institutioner.

Den utför samma funktioner som palliativvården, men innehåller de nödvändiga stödprocedurerna för patienter som har tömts från sjukhuset.

Övervakning av patienten dygnet runt tillhandahålls. Efter lämplig behandling skickas patienten till en organisation som är verksam inom poliklinisk support för palliativa patienter.

Palliativa stödformar

Principerna för att tillhandahålla palliativ vård till vuxna ger flera former av stöd.

Målet är konstant oro för patientens liv i alla dess manifestationer: social, psykologisk och fysisk.

Hospicearbetare löser alla nödvändiga uppgifter av palliativ, allt från att lindra smärta och slutar med sökandet efter patientens ställe och boende.

Patienterna faller i dessa institutioner enligt instruktioner från den behandlande läkaren.

  • Hjälp i slutet av livet.

Denna term refererar till stöd till patienter vars liv kan sluta i vilken minut som helst. I detta fall är döden, enligt läkare, oundviklig. I det här fallet ges det nödvändiga stödet de senaste dagarna före döden hemma och i kliniker.

Ger stöd till patienter och deras familjer under patientens sista timmar.

Denna typ av vård ges till patientens släktingar för att ge dem tid att vila från att bry sig om de obotliga.

Palliativ medicin

Palliativ medicin

Palliativ medicin är ett hälsovårdsområde som är utformat för att förbättra livskvaliteten hos patienter med olika nosologiska former av kroniska sjukdomar, huvudsakligen i utvecklingsterminalen i en situation där möjligheterna till specialbehandling är begränsade eller utmattade.

Enligt definitionen av Världshälsoorganisationen (WHO) är palliativ vård en verksamhet som syftar till att förbättra livskvaliteten, tidig upptäckt av sjukdomen och förebyggande av fysiska, psykiska, sociala och andliga lidande hos patienter med dödlig diagnos med olika nosologiska former av kroniska sjukdomar.

I enlighet med definitionen av palliativ vård:

- bekräftar livet och anser döden som en normal naturlig process;

- har inte för avsikt att förlänga eller förkorta livet;

- försöker så länge som möjligt att ge patienten en aktiv livsstil;

- erbjuder hjälp till patientens familj under hans allvarliga sjukdom och psykologiskt stöd under den period som han upplever en förlossning;

- använder interprofessional tillvägagångssätt för att tillgodose alla patientens och hans familje behov, inklusive organisering av begravningstjänster, om så krävs

- förbättrar patientens livskvalitet och kan också positivt påverka sjukdomsförloppet;

- med ett tillräckligt tidigt genomförande av aktiviteter i samband med andra behandlingsmetoder kan förlänga patientens livslängd.

Begreppet "palliativ vård" uppstod i samband med behandling av cancerpatienter och var traditionellt inriktad på de döendes och deras käras behov. För närvarande gäller det för alla typer av palliativ vård, oavsett arten av patientens sjukdom.

WHO-deklarationen (1990) och Barcelonaförklaringen (1996) uppmanar alla länder i världen att inkludera palliativ vård för patienter i nationella hälso- och sjukvårdssystem.

Huvudprincipen för palliativ vård är att patienten inte lider av vilken sjukdom som helst, oavsett hur svår sjukdomen är, vilket medel som inte skulle användas för att behandla det, kan du alltid hitta ett sätt att förbättra patientens livskvalitet under de återstående dagarna.

Enligt WHO: s kliniska protokoll bör tillhandahållandet av palliativ vård och tillhandahållande av särskild behandling för kronisk obotlig sjukdom inte vara två separata tillvägagångssätt, utan det bör vara en enda helhet.

I enlighet med WHO: s rekommendationer bör palliativ vård för patienter börja från det ögonblick då diagnosen en obotlig sjukdom upprättas, vilket oundvikligen leder till patienternas död inom en överskådlig framtid. Ju tidigare och mer korrekt detta bistånd organiseras och tillhandahålls, desto större är sannolikheten för att uppnå den högsta möjliga förbättringen av patientens och familjens livskvalitet. På detta stadium tillhandahålls palliativ vård vanligtvis av de läkare som är involverade i processen att diagnostisera och behandla en patient.

Det finns en mängd olika former av palliativ vård för patienter. De skiljer sig åt i olika länder, eftersom varje land utvecklar denna riktning enligt en självständig plan. I enlighet med WHO: s rekommendationer kan all mångfald delas upp i två huvudgrupper - hemma och vårdgivare.

Inpatient palliativ vård är hospices, palliative vård enheter (kammare) som ligger på de allmänna sjukhusen, onkologiska dispensar och inpatient socialvård faciliteter.

Hemhjälp tillhandahålls av experter på fälttjänsten, organiserad som en självständig struktur eller som en strukturell enhet i en stationär institution.

Encyclopedia newsmakers. 2012.

Anna Sonkina: "En palliativ vårdläkare undervisas: Här är smärtan. Arbeta med henne. "

Moskva regeringen tilldelade mark för byggandet av ett barns hospice. Terminellt illamående barn kommer nu att hitta en plats där de kan dö med värdighet och inte smärtfritt.

Idag kom de efterlängtade goda nyheterna att ett barns hospice öppnas i Moskva. Oavsett hur bitter det kan låta, kommer de terminalt sjuka lidande barnen nu att hitta en plats där de kan dö med värdighet och inte smärtsamt. Och att deras föräldrar, genom att ha gått igenom de mest smärtsamma prövningarna som bara faller till faderns och morens parti, kommer att kunna hålla sig nära sitt barn fram till sista minuten, omgiven av kärlek och omsorg.

Anna Sonkina - palliativ läkare, Pediatric PainMaster-Class Fellow vid Institute of Palliative Pediatrics of Minneapolis (USA, 2011), examen av det palliativa medicinutbildningen i Cardiff University (UK, 2012), konsultläkare i palliativ vård "Mercy" Ortodox Service.

- Anna, i många år har jag blivit plågad av en fråga som jag inte visste till vilken specialist jag kunde fråga. Nu förstod jag att den här frågan väntade på dig. Jag ska berätta en kort historia - mina vänner hade en allvarligt sjuk pojke, men det var möjligt att rehabilitera honom. När han var 2,5 månader gammal tog de äldre bröderna vattkoppor från skolan och han slutade att utvecklas om 2,5 månader med alla åtföljande egenskaper i denna ålder, till exempel hade han inte en normal funktion av mag-tarmkanalen, det är varje natt han led av kolik. Jag vet inte alla hans diagnoser, men det var tydligt att han, som i allmänhet kallas "inte en långsiktig hyresgäst", och förlänger sitt liv betyder att förlänga sin plåga. Han led, hans föräldrar drabbades, resten av barnen blev faktiskt övergivna. Han hade epileptiska anfall regelbundet och varje gång hans mor ringde Ambulans. Vid en tidpunkt ringde besökande läkaren sin sida åt sidan och sa: "Du ser inte hur han lider? Jag kan inte råda dig något, men du kan bara inte ringa en gång en ambulans och allt kommer att sluta. " Jag ville fråga dig om det här svåra etiska problemet...

- Det här är en väldigt naturlig och korrekt önskan hos läkaren - att ge föräldrarna det val de borde ha. En annan sak är att vi inte har rätt att lämna detta beslut till föräldrarna så mycket, för i den här situationen står de inför valet - antingen att begära hjälp eller inte att begära hjälp. Det finns en mamma som jag citerar som ett exempel hela tiden, men det här är ett mycket sällsynt fall. Hon var tvungen att föda ett mycket sjukt barn, det blev klart även i utero, det fanns en tillräckligt stor risk för att han skulle bli född ojämförlig och hon ville inte att han skulle reanimeras och artificiellt återupplivas i det fallet. Och hon bestämde sig på något sätt för att förstå vad som är rätt och vad som är fel, att om ett barn är född och inte andas, vill hon inte ha handikappet, livskvaliteten, som kan vänta, även om hon kan reanimeras. Men hon visste att den enda chansen att inte exponera barnet för detta, att inte vara inom synhåll för medicin alls. Och hon gick för det, hon bestämde sig för att föda barnet hemma, med alla risker som hon var medveten om, för att inte vara i händerna på systemet.

- Är det inte möjligt i en sådan situation att på förhand skriva vägran att återuppliva åtgärder?

- Det är omöjligt, det är hela poängen. Vårt system idag tillåter inget preliminärt beslut, inget misslyckande. Detta kommer omedelbart att kvalificeras som "bristande vård av sjukvård". Det är fångsten. Det är läkare - ditt exempel visar det här - det är förståelse för det faktum att det på något sätt är något annorlunda. Men det här kan inte vara en fråga om att välja "antingen medicin eller inget alls". Inom ramen för medicinen, inom ramen för det bistånd vi tillhandahåller, borde det finnas ett val. Idag är det tyvärr inte där, och det är allt viktigare att palliativ vård och hospice som utvecklas nu i Ryssland, som en del av det, inte snedvrider deras koncept. Det verkar för mig att idag hospices är den modell där taktik för icke-reanimation, icke-invasion av aggressiva artificiella metoder för förlängning av livet i olika sjukdomar kan visas och utarbetas. Det handlar inte bara om onkologi, där någon förståelse fortfarande kristalliseras att det finns en obestämbarhet, en terminalperiod.

Detta säger barnets sjukdom du pratar om, det är aldrig känt om det kommer att vara möjligt eller inte att få honom ur denna attack och sedan en och en och en. Det kan helt enkelt inte jämföras med terminalfasen som i onkologi. Och med så många sjukdomar - med ALS, med neuromuskulär, med andra icke-onkologiska sjukdomar - så är det så. Död sker inte i resultatet av gradvis progression, men som en följd av ny komplikation. I Moskva finns en bestämmelse för hospices och det finns en förståelse för att hospices är en plats där de inte reanimeras, de borde inte åtminstone för att detta helt strider mot konceptet.

- Det största problemet som konfronterade människor som är nedsänkta i problemet med palliativ vård är det land där hospice kommer att byggas. Men fortfarande är ett hospice inte en vägg, det är specialister. När det gäller palliativa läkare, vad menas?

- Den palliativa läkaren är en mycket ovanlig specialist för Ryssland. För palliativ vård för barn studerade jag på flera ställen. Huvudplatsen är Cardiff, Storbritannien. Jag måste säga att jag hade mycket tur att ta denna träningsväg i Cardiff. Jag gick personligen in på detta område av medicin, som jag av misstag träffade på vägen Vera Vasilyevna Millionshchikova när jag var i mitt andra år på läkarinstitutet. Hon kom till vårt institut och bestämde mig för att jag definitivt skulle gå till henne. Efter att ha arbetat som sjuksköterska i hospice och insåg att det här var väldigt nära mig, började jag på något ställe att tänka på vad jag skulle göra om jag vill arbeta i hospice, men jag vill också vara barnläkare. Hur man kombinerar det? På kort sätt är Internet, en eller två, konstaterat att palliativ vård för barn existerar också, hittade snabbt en kurs i Cardiff. Jag var mycket lycklig, tack vare Stiftelsen för Livets och Galina Chalikovas framställningar, att få bidrag från Raisa Gorbacheva Foundation för studier. Jag gick in i korrespondensdiplomet, jag studerade i två år. Detta är en mycket bra kurs, allt är ovanligt och överraskande.

Jag ska berätta vad läkaren av palliativ medicin gör. Den första är symptomkontroll, så kallas det. Detta är ett universellt tillvägagångssätt för att hantera sjukdomens symtom och med symtomen i klassisk mening. Det är, den palliativa läkaren undervisas: "Här är smärtan. Arbeta med henne. " Hur man utvärderar det hos barn, hur man beskriver det, hur man dokumenterar det, hur man gör en patofysiologisk diagnos för det, eftersom det finns många smärtssyndrom beroende på sjukdomen. Hur man arbetar med denna smärta, beroende på vad den uttrycks, vilken typ av smärtstillande medel det finns, vilka doser ordineras, hur de titreras. Det här är en vetenskap som har gått långt, långt före vad alla läkare gör samtidigt.

I civiliserade länder är smärta idag en separat specialitet. Det finns enskilda smärtspecialister, eller det är en del av palliativ medicin. Vi har en division - anestesiologer hanterar akut smärta, de anses vara specialister i den, och palliativa vårdare hanterar kronisk smärta i obotliga sjukdomar. En palliativ vårdläkare borde vara medveten om mer specifika metoder för att hantera smärta. Han arbetar traditionellt på medicinsk nivå och är icke-metmetotisk, där det finns psykosociala effekter. Specialiseringen av palliativ medicin utvecklas på ett sådant sätt att allt vi behöver för att arbeta med symptomen, som redan ingår i vissa medicinska specialisters kompetens, borde förbli i händerna på dessa specialister. Vår uppgift är att i god tid förstå att denna specialist behövs - säg en blockad eller någon form av procedur behövs - och ring efter den som behövs. En palliativ specialist är en expert som tittar på symptomen i komplexa (smärta, illamående, kräkningar, förstoppning, konvulsioner). Andra neurologiska tecken, särskilt i barndomen, är relevanta - dystoni, spasticitet. En palliativ läkare bedömer dessa symptom och kräver specialist.

Den palliativa arbetstagaren måste fånga problemet, bedöma hur detta symptom påverkar livskvaliteten. Ett barn som är på enteral näring - genom ett rör eller genom ett gastrostom - kommer en palliativ läkare att träna för att känna igen symptomen på återflöde, obehag orsakad av felaktig mekanik. Läkaren måste förstå att om kirurgi skulle bidra till att eliminera denna återflöde, måste han bjuda in kirurgen.

Den andra viktiga enheten som den palliativa läkaren studerar är familjen psykosocialt stöd. Om vi ​​minns de avsnitt som jag hade i Cardiff var detta för det första ett litet avsnitt, som kallades "psykologiska aspekter". Läkaren behöver veta dynamiken i att uppleva förlust, det här är alla frågor som uppstår från föräldrarna, och det är nödvändigt att navigera i detta. Men ett mycket större block är inte "Psychological Aid", men ett block som heter "Communication Skills". Det var mycket. Och teoretiskt och naturligtvis praktiserar doktorer på speciella träningar, med gästspelare, de arbetar hårt på detta. Till exempel är "Svåra samtal" ett diagnosmeddelande, ett meddelande om att ett barn kommer att dö. Detta är ett slags grundläggande "svårt tal". Nästa nivå är hur man beter sig och hur man kommunicerar inför ansiktet. När släktingar samarbetade och krävde: "Ge aldrig diagnosen till patienten." Eller ilska. När folk inte vill höra om någonting är de väldigt arg på dig, de är emot dig. Och läkare lärs specifikt hur man kommunicerar i dessa olika svåra situationer kring döden och döende.

- För Ryssland är det så svårt, vi har ett sådant avslag på allt detta...
- Ja, förstås. Ett annat viktigt block som lärs är hjälp vid livets slut, det vill säga det är en djupare kontroll av symtom, exakt i slutet av livet, vid tiden för att dö. Det finns en sådan sak som "förskott planering." Läkare lärs om det är värt det eller inte när personen är i terminalfasen, det vill säga att dö, matar artificiellt, injicerar en vätska artificiellt, häller eller häller inte blodkomponenter i olika situationer. Det finns så många studier om hur detta påverkar livskvaliteten. Detta är alla sanna medicinsk vetenskap.

- Och hur är det med eutanasi, är den ansluten?
- Naturligtvis är det nästa stora blocket som palliativa läkare studerar, "Etik och lag". Frågor om hur modern etik och etik i allmänhet tittar på det konstgjorda underhållet av livet, avvisningen av detta, hur det hänför sig till eutanasi, oavsett om det är eutanasi eller ej. Vad är det etiska synsättet om den dubbla effektens doktrin, när vi ger någon behandling för att lindra lidande, men biverkningen av denna behandling kan vara dödens tillvägagångssätt. Är den här eutanasi? Nej, ur den moderna etikens synvinkel är det inte. Detta kallas en dubbel effekt-doktrin, för det mål du ställer är att lindra lidandet, för att inte föra döden närmare. Och naturligtvis bör detta endast ske i samband med information.

- En troende dör, det du beskriver kan störa. En troende tider tvärtom strävar efter lidande.
- Obligatorisk. Detta är ett litet block som var i Cardiff. Men likväl var han också "andlighet och religiositet".

- Och om läkaren tycker det, och den moderna vetenskapen tror det, och confessorn kommer och säger: "Nej, jag välsignar dig inte."
"I palliativ vård är situationen här - vi pratar alltid om subjektiva saker, för det här är inte det ögonblick då jag tydligt kan säga:" Du behöver sådan och sådan kemoterapi, och du kommer att botas, om inte, du kommer att dö. " I den palliativa fasen - allt om livskvaliteten. Mannen själv väljer livskvaliteten. Och dessa specialister är beredda på detta sätt (därför är detta en humanistisk trend i medicin) - det måste finnas en extrem, vördnadsfull, mycket känslig respekt för patientens och familjens värderingar. Eftersom det kommer att finnas de som kommer att säga: "Ja, jag vill lida det, att uppleva denna smärta." När det gäller barn är det svårare här, för när föräldrar vägrar behandling måste vi skydda barns rättigheter oavsett föräldrar, om vi ser att föräldrar inte gör allt för barnets bästa, så kanske vi kan störa. Men i allmänhet är vår uppgift att kunna lindra lidandet, för att ingen kan ålägga någon att lida. Och det verkar som om ingen försöker göra det.

Andliga ledare brukar inte motstå begreppet palliativ medicin: "Låt det inte vara, för att människor måste lida." De säger inte det. Men i specifika fall kan det vara så att folk vägrar att bedöva, och jag har sett sådana fall, även bland barn, men förresten, inte i Ryssland. Det var i Kanada, en tonåring vägrade att genomgå anestesi eftersom han ville överleva det.

- Och hur är det med pojken vi pratade om ovan, led han i nästan 6 år?
"Det här beror inte på att någon ville att han skulle lida, det är bara underutvecklingen av vårt system, denseness." Det är bara att "händerna inte nått" för att skriva om lagarna. För att göra sådana saker är det nödvändigt att det finns en stark rättsstat, domstolar arbete etc. Jag hoppas att vi kommer att komma till det här.

Vår verksamhet är att ha allt som modern vetenskap kan erbjuda för att ta bort lidande så mycket som möjligt, och hur mycket folk tar eller inte tar det ska behandlas noggrant och uppmärksamt. Det här är deras tid. Faktum är att palliativ vård handlar om att få tillbaka sina liv och deras död för människor. Eftersom tiden för att dö inte hör till oss, läkare, hör den till den här personen. Han måste själv bestämma vad och hur, om han redan har tilldelats eller tvärtom, jag vet inte, en obotlig sjukdom. Läkare behövs för att följa med allt som vetenskap och natur vet, att använda om det är önskan, men inte att bli införd om det inte är.

- Återgår till samtalet om experterna, var ska de få dem?
- Det här är självklart en mycket svår fråga. Jag är helt övertygad om att vi utan västligt ingripande inte kommer att höja en generations läkare av denna specialitet, det här är inte möjligt på egen hand eftersom det här är en annan mentalitetsinriktning. Det har varit försök och det finns - "Palliative Medicine Course", till exempel, men det finns inte ett enda barn.

- Du säger att vi behöver en kurs och utan väst, vi kommer inte att komma överens, men problemet med våra läkare, att de är alla med ett annat tillvägagångssätt, kan inte särskiljas 1% och utbildas i dem...
- Nej, jag tror att vi har människor öppna för detta tillvägagångssätt. Naturligtvis måste träning på alla nivåer börja. Förresten börjar sjuksköterskor redan lära sig, ännu intensivare än läkare. Frågan är igen att det här är Ryssland, vem ska göra detta. Var är garantin att inte den som räknat ut det här kommer att kallas för att undervisa, men bara den som skilde sig själv, som ropade högst, som kände någon, som inte hade någon annanstans att leverera... det här är förstås något som ger lite modlöshet. Eftersom processer i Ryssland är processer i Ryssland.

- Du vet, oavsett hur mycket vi pratar om att ändra attityder gentemot patienter, gravida kvinnor, till exempel, jag har ett äldre barn på nästan 18 år och en yngre är 2 år och för första gången åkte jag till en förlossningsklinik, i det senare fallet, nästan ingen skillnad. För första gången var mostern 70 år gammal, den andra 28, och hon talar inte längre så arrogant mot mig, men jag förstår att det här är en skola.
- Absolut. Vi behandlar nu generellt frågan om utbildningen av läkare och det här är en av de sorgligaste frågorna på hälsoprocessen idag. Men det förefaller mig som om vi i det här fallet måste hålla fast vid varandra, de som ändå har investerat i själ och med brinnande i detta sätt att förstå. Och jag talar förstås om Nyut Federmesser och First Moscow Hospice. Jag tog upp detta ämne, för det var otroligt intressant och lagde ner min själ. Och av alla som är i Ryssland nu, som har planer på att göra något i den riktningen, så är det naturligtvis Nyuta och Vera-stiftelsens projekt, samt Give Life, i Moskva, åtminstone, kan verkligen bidra utveckling av palliativ vård för barn.

Intervjuad av Anastasia ROROSHCHENKO
Foto: Anna GALPERINA